今天我们分享的是河南省人民医院健康管理科主任李永丽教授的《脑侧支循环的影像学评价进展》。本篇内容中，李永丽教授通过将不同评价技术理念和病例展示相结合的方式，形象地介绍了脑侧支循环影像学评价的进展，极具临床指导意义，特此分享给大家。

尊敬的各位老师，各位同仁，很荣幸参加第四届少林国际神经外科及脑血管病大会，应大会的邀请我给大家汇报一下脑侧支循环的影像学的评价进展。

大家都知道，当发生脑血管卒中时，血流可以通过扩大/新开放的血管到狭窄或闭塞以下的血管，使缺血区的血液循环得到不同程度的代偿，我们称之为脑侧支循环。侧支循环的评价对于实际工作中脑卒中的预后及发展有非常重要的临床价值。在此，我通过以下几个技术给大家一一汇报，直接技术（常规MRI平扫、4D-CTA/CE-MRA、DSA）和间接技术（CT灌注成像、磁共振ASL成像、磁共振灌注加权成像、磁敏感加权成像）。

不知大家是否注意过，其实在FLAIR像里，经常会看到比正常脑表面多很多的小的血管。

以这个病例举例：

病人梗塞以后，MRI上显示他的一侧大脑中动脉狭窄非常严重，但是梗塞非常小，此外颅脑膜表面有很多小血管，这在某些程度上直接显示了病人的颅脑膜表面有一些侧支循环形成。确实也像影像学评估的一样，病人的预后非常好。在几天之后，这个病灶几乎完全消失。

这在实际工作中的应用并不是很多，但其实我们在临床是可以做到的。

请看这个病例：

病人梗塞，一侧大脑中动脉完全闭掉。在常规的增强扫描上，在左侧脑半球几乎没有看到像右侧一样大血管完全闭掉的情况，但在做4D-MRA时，可以发现颅脑膜表面的血管能够完全显示出来。

DSA是诊断脑血管病的金标准，价值无可替代，它可以直观的看到血管狭窄的程度和范围，并且观察这种侧支循环的情况。

以这个例子为准给大家展示：

右侧的大脑颈内动脉完全闭掉，但通过DSA可以看到右侧大脑前动脉经过软脑膜向大脑中动脉进行供血，侧支循环形成的范围和程度非常直观。

CTP是通过对比剂在选定的层面上连续多次的扫描，来计算出血流量、血容量以及达峰时间和造影剂的平均通过时间来直接、真实地反映组织器官的灌注状态。

请看这个病例：

一侧大脑中动脉闭掉，后出现急性期的梗塞。在术前可以看到，中动脉的供血区域里没有良好的侧支循环形成，整个大脑中动脉供血区域都处于低灌注状态。在病人做完溶栓以后第一天，低灌注区域较术前明显减少。两周以后，病人的血管几乎完全再通，不是通过侧支循环去供血，而完全是通过病人自己的血管再通供血。所以我们在评估疗效时，不能仅仅把目光放到血管再通上。再通以后CTP的评估或者随访，在某些程度真的很有价值。

欧美国家临床通行的就是这种一站式的急性脑血管疾病检查模式：CT+CTA+CTP。

PWI在实际工作中运用非常广泛，它通过4个参数的组合来评价不同的灌注情况：灌注不足；侧支循环建立；血流再灌注；血流过度灌注。在临床运用中，PWI能够准确显示脑血管病微循环情况，有效评估治疗方法、检测疗效。

在以前还未出现评价微循环的功能成像时，病人梗塞以后，我们根据时间窗来作为溶栓的指针，但如果我们通过CTP或者PWI发现病人还有大面积的缺血半暗带存在时，这种情况下，我们应该以更客观的评价标准作为溶栓的金标准，而不单纯依靠时间窗。

给大家展示一个例子：

这是一位38岁的患者，血管炎，左侧大脑中闭掉，左侧大脑中心发现梗塞，SWI上显示没有出血的症相，但是从CBF上发现梗塞的范围周边还有更大范围的低灌注。于是我们发现在梗塞的区域里可能出现了短暂的血管扩张，但并没有良好的侧支循环形成，梗塞的边缘存在大面积的缺血半暗带。所以，即便时间窗已将近1天，我们还是建议需要进行溶栓。

ASL在实际工作中应用也很广泛，它与PWI在临床上唯二不同的两点是：第一它的分辨率相对比较偏低，第二是它只能有一个参数。但是它的优势是可以不打造影剂，并且可以非常快速地评价，一般不到三分钟就可以做一个全脑的扫描。

ASL在未来的临床运用展望：

1、对短暂性脑缺血发作/脑中风模式进行一站式评估

2、解剖和灌注功能信息的叠加图像

在临床中，SWI的应用可能更少一些。SWI主要反映脑表面的静脉，它主要出现两个现象：增多和减少。增多时，静脉表面增多，脱氧血红蛋白增多，反映组织里脑活性较好，当治疗完以后，脑组织的预后、功能恢复相对较好（但在某些程度上，也反映病人的血管在扩张，溶栓的时候出血的几率偏多）。减少时，脑代谢率偏低，静脉血管减少或消失，预后较差。

这是一个典型的case：

大脑中动脉梗塞，脑表面小血管扩张，脱氧血红蛋白含量高。但我们结合灌注时，发现并没有良好的侧支循环形成，这种情况下我们需要进行溶栓。溶栓后出血的几率偏高，但脑组织的活性恢复也相对较好。

最后用一个完整的case给大家做展示：

左侧大脑中动脉梗塞，在做了PWI后，我们发现一个非常有意思的现象：在梗塞的区域里，存在低灌注区域，但从CTP中看到没有特别延长，而不梗塞的右侧大脑中动脉供血区里却有大面积的低灌注。

带着这个困惑，我们做了4D-MRA，终于豁然开朗。我们发现梗塞的左侧大脑中动脉，血管其实已经有良好的侧支循环形成，可以看到脑膜表面有很多血管；但是不梗塞的区域——右侧大脑中动脉，从整个过程中都没有很好的侧支循环形成。

所以我们做了DSA，和 之前看到结果一样，右侧颈外动脉造影未见异常，但没有向颅内发生代偿；而左侧的显影，因为是轻度狭窄，但是局部有烟雾血管形成，所以发生梗塞。

之后我们给病人复查，如之前所说，病人血管再通以后出现了出血。我们给他做了ASL和PWI，显示结果都一样：右侧大脑中动脉供血区域有低灌注。

因为这是一个不可逆的低灌注，最后我们建议由脑外科进行干预。

CTP、PWI、ASL以及SWI等都是极具价值的侧支循环评价技术，对脑卒中患者病情发生、发展、治疗及预后具有重大指导意义，多种影像学联合检查手段可以有效显示侧支循环及脑组织灌注，为临床个体化治疗手段提供影像学依据。

以上是我今天的汇报内容，希望对各位有所帮助，有不足之处的话，也希望各位能够批评指正。我的汇报到此结束，谢谢各位。

• 中华健康管理博士联盟成员

• 中华医学会放射学分会磁共振专业委员会青年委员

• 中华医学会放射学分会磁共振专业委员会精神影像与脑功能学组委员

• 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组委员

• 中国睡眠研究会会员

• 河南省医学会放射专业青年委员会副主任委员

• 河南省医学会放射学会第一届磁共振学组副组长

• 河南省抗癌协会肿瘤影像专业委员会第二届常务委员

• 河南省卒中学会医学影像学分会常务委员

• 河南省医学会放射与防护专业青年委员会副主任委员

• 中国医药质量管理协会医学影像质量研究委员会委员

• 中国医促会第一届睡眠委员会委员

• 中国生物工程医学会委员

• 河南省保健委员会干部保健会诊专家

• 《中华实用诊断与治疗杂志》编委

• 《中原医刊杂志》编委