病例摘要
患者：男，57岁
主诉：因“右侧肢体偏瘫伴言语不利5小时”入院
现病史：患者于2022-8-24 21:00左右入睡，于8-25 01:05左右醒后出现右侧肢体偏瘫伴言语不利，为求诊治家属呼叫救护车送入我院。急诊科完善相关检查初步诊断为：急性脑梗塞，NIHSS14分（意识1右上肢4、右下肢4、共济1、感觉1、构音2、语言1），给予阿替普酶静脉溶栓治疗，患者症状较前稍有缓解，NIHSS 12分（意识1右上肢2、右下肢4、共济1、感觉1、构音2、语言1），复查头颅CT无出血，为行血管内治疗以“急性脑梗塞”收入我科。患者自发病以来无恶心、呕吐，无耳鸣，无胸闷、憋气，精神、饮食差，无四肢抽搐，无大小便失禁，近期体重无明显变化。
3.既往史:患者“高血压病”病史1年余，血压最高达160/90mmHg，未治疗。“高脂血症”病史，未治疗。
4. 患者嗜睡状态，言语不清，精神差，查体欠配合。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。无眼震，无视野缺损。四肢肌张力正常，右上肢肌力3级，右下肢肌力0级，左侧肢体肌力5级，右上肢指鼻试验阳性，双侧膝腱反射存在，双侧巴氏征未引出。NIHSS 12分（意识1右上肢2、右下肢4、共济1、感觉1、构音2、语言1）。
入院检查
2022-08-25 心电图示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞、不正常心电图（ST改变）。
2022-08-25 胸部CT（平扫）第一次、头颅CT(平扫):1、脑干梗塞不除外；建议MRI检查。2、主动脉弓、冠状动脉钙化。
2022-08-25 头颅CTA:右侧大脑前动脉A1段发育异常；基底动脉局部狭窄。
2022-08-25 头颅CT(溶栓前)：脑干梗塞不除外
头颅CT(溶栓后)：桥脑小片状低密度影无著变
2022-8-25头颅CTA：基底动脉局部狭窄
术前诊断
1、基底动脉尖综合症
2、基底动脉狭窄
3、高血压2级（很高危）
4、高脂血症
5、心律失常 完全性右束支传导阻滞
手术指征
患者急性脑梗塞，时间窗内，NIHSS评分大于6分，行脑血管造影根据血管情况行血管内治疗
手术方案
全脑血管造影+基底动脉血栓取出术、血管成形术。
术前用药
阿替普酶64.8mg
手术风险
1、血管再通失败
2、支架内急性或亚急性血栓形成
3、穿支损伤，注意血管发育及走形情况，避免不必要的栓塞引发脑梗塞
4、入路血管损伤等
左侧颈内动脉正侧位造影
右侧颈内动脉造影：右侧大脑中动脉走形正常，显影良好，后交通开放，双侧大脑后、双侧小脑上动脉显影
右椎动脉造影：右侧锁骨下动脉走形正常，椎开口未见狭窄，右侧小脑后下动脉显影良好，左椎有显影，基底动脉近端闭塞
左椎动脉造影：左侧小脑后下动脉显影良好，基底动脉近端闭塞
通桥银蛇6F125cm到达基底动脉闭塞段，Synchro微导丝携带Reber-18微导管释放SOLTAIRE-AB 6mm×30mm
复查造影，基底动脉开通，下段重度狭窄，狭窄率约80%
上Synchro0.014in×200cm微导丝携带Rebar-18微导管到达基底动脉及左侧大脑后动脉，交换Synchro0.014in×300cm微导丝撤出微导管，沿长导丝上通桥白驹球囊扩张导管2.0mm×15mm，覆盖狭窄段，以8atm压力缓慢加压后等待1分钟。
观察基底动脉狭窄处明显缓解，残余狭窄率30%，给予经中间导管缓慢注射替罗非班注射液6ml。
标准正侧位造影示：基底动脉、双侧大脑后动脉、双侧小脑上动脉血流通畅
球扩前后对比
8F动脉鞘
5F猪尾导管
5F单弯导管
8FGuiding
多功能导管
Synchro0.014in×200cm微导丝
Reber-18微导管
通桥银蛇6F125cm颅内支持导管
SOLTAIRE-AB 6mm×30mm支架
Synchro0.014in×300cm微导丝
通桥白驹球囊扩张导管2.0mm×15mm
术后情况
控制血压在130-160mmHg
给予替罗非班持续微量泵泵入后桥接双抗。
2022-08-27 术后第二天，查体：神清，言语不利，右下肢肢体肌力3级，右上肢肢体肌力2级。NIHSS 5分。
2022-08-28言语不清，右侧肢体肌力4级，NIHSS4分。
15天出院，NIHSS1分。
术后第一天头颅CT：桥脑梗塞。
术后3天头颅核磁：双侧小脑、脑干、枕叶、左侧丘脑、双侧顶叶多发脑梗塞（急性-亚急性期）
头颅CTA：基底动脉维持效果好。
2022-9-7核磁
术者思考
后循环梗塞患者病情迅猛而严重，常常伴有意识障碍、呼吸及血压不平稳等情况。
常见梗塞机制：动脉粥样硬化、心源性栓塞、穿支病变、血管夹层等情况。
该患者术前CTA可见基底动脉系统显影，但与NIHSS评分不符，经造影证实：右侧胚胎型大脑后动脉供应双侧大脑后动脉，且基底动脉下段不显影，经椎动脉造影亦显示基底动脉下段闭塞。故积极给予取栓治疗，避免随病情发展脑桥支破坏严重而症状加重。该类患者考虑为ICAS病变，给予球囊扩张后血管形态保持可，不予放置支架，术后积极抗板治疗维持血管。
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郭宗培
北京市红十字会急诊抢救中心
神经外科副主任，神经外科副主任医师，神经外科硕士，介入诊疗中心行政副主任。
擅长方向：1、脑出血与蛛网膜下腔出血急救与微创治疗，尤其在小骨窗开颅治疗脑出血方面有独到造诣。2、脑动脉瘤及脑血管畸形的开颅联合神经介入微创手术治疗。3、颅脑创伤和神经重症的诊断及治疗。
曾在中华级核心期刊等杂志发表多篇论文，并多次在全国神经外科会议上发表与会演讲。
中国援助巴基斯坦“一带一路”国家医疗队队长
北京2022冬奥会医疗专家组成员。
