什么是脑垂体瘤？

脑垂体约花生米大小，是人体最复杂的内分泌腺体，分为神经垂体与腺垂体，妇女妊娠期可稍大。

脑垂体瘤是颅内最常见（发病率居第二位）的良性肿瘤之一，约占颅内肿瘤的10%-20%，在正常人群发病率约1/1000-1/3000，多在30-60岁之间，女性较多见。

● 垂体前叶：受下丘脑分泌的释放激素、抑制激素的调控，分泌多种激素，包括生长激素（GH）、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、促甲状腺素（TSH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、催乳素（PRL）和黑色素细胞刺激素（MSH）

● 垂体后叶：负责储存或释放下丘脑分泌的两种激素：催产素（OXT）和血管加压素（ADH）

脑垂体瘤的分类有哪些？

脑垂体瘤按大小分类：

微腺瘤（＜1cm）

大腺瘤（1-4cm）

巨大腺瘤（＞4cm）

按细胞类型可分为：

泌乳素细胞腺瘤(PRL)（最常见）占80-85%

生长激素腺瘤腺瘤(GH)

促甲状腺激素细胞腺瘤(TSH)

促肾上腺激素细胞腺瘤(ACTH)

促性腺激素细胞腺瘤(LH/FSH)

零细胞腺瘤

多激素和双激素细胞腺瘤(两种及以上)

● 从总体上说，垂体瘤及神经系统肿瘤与其他部位肿瘤一样，目前发病原因不确定；

● 目前国内外相关的病因学调查涉及性别、嗜好、职业、营养、免疫状态、家族史等方面，归纳起来分为环境因素与宿主因素；

● 在脑垂体瘤患者中，仍尚未发现明确的致病相关因素；目前部分研究表明可能与垂体本身的缺陷，下丘脑功能失调有关；

● 脑垂体瘤患者与遗传相关性暂无明确证据。

● 由脑垂体储存及分泌的激素多达9种，由垂体调节的人体各器官靶向激素多达15种；垂体是人体最重要、最复杂的内分泌腺体；

● 垂体周围毗邻重要是神经血管。

占位效应症状：

视力下降、视野变窄（视野缺损）

眼球活动障碍（侵袭海绵窦）

脑积水（堵塞脑脊液循环）

非功能垂体微腺瘤可以没有任何症状

内分泌功能症状：

不孕不育、肥胖、肢端肥大、甲亢、性功能障碍等

少数垂体瘤会出现急性出血（卒中）引起垂体功能危象，表现为多种激素急剧低下、颅神经麻痹、意识障碍及精神症状等！

垂体各靶器官示意图

内分泌功能症状：

● 垂体泌乳素腺瘤可引起女性月经不调、月经周期延长、闭经、泌乳、不孕或反复流产；及阴道干涩、子宫内膜变薄、卵泡发育不良等；

● 男性高泌乳素腺瘤可导致男性性功能下降、不育、乳房发育、第二性征发育迟缓、骨质疏松等；

● 垂体促甲状腺激素细胞腺瘤（较罕见，占垂体瘤的0.5-3%）：过度的TSH刺激甲状腺产生过多的甲状腺激素，引起甲状腺功能亢进，表现为人体高代谢状态，如怕热、多汗、心悸、入睡困难、体重下降等；

内分泌功能症状：（垂体生长激素腺瘤）

● 垂体生长激素腺瘤导致血GH、IGF-1升高，可导致儿童及青少年出现巨人症，成人患者出现肢大相关的肢体及面容改变，表现为：眉弓和颧骨突出、鼻翼增宽、嘴唇增厚、齿列稀疏、舌体肥厚、下颌前突和手足肥大等。

垂体生长激素腺瘤导致肢端肥大症症若未得到规范有效的治疗，可全身多器官功能受损及并发症，从而缩短患者寿命。

心血管并发症（最常见）：心肌纤维化、心律失常、高血压、心肌肥厚；

糖脂代谢相关并发症：糖尿病、高脂血症；

呼吸系统并发症：睡眠呼吸暂停综合征；

骨和骨关节系统并发症：关节软骨增生、骨关节病、椎体骨折；

神经肌肉系统并发症：双手麻木疼痛、腕管综合征等；

内分泌功能症状：（垂体促肾上腺激素细胞腺瘤）

● 垂体促肾上腺激素细胞腺瘤占垂体腺瘤的5-10%；

● 临床症状主要表现为：满月脸、水牛背等向心性肥胖、高钾血症、发育障碍、失眠、情绪不稳定、抑郁等精神症状及月经稀少或闭经、性功能下降等；

● 查体可见全身多发紫纹、皮肤菲薄，主要出现在下腹部、大腿内侧、上臂内侧及外侧，15-19%的患者和合并泌尿系结石，30-65%的患者可出现骨质疏松，从而容易导致骨折；

● 常合并糖尿病、高血压。

占位效应症状：

● 垂体大腺瘤可因肿瘤的占位效应引起头痛、视野缺损（典型的可有双眼颞侧偏盲，其他的包括单眼视力下降或失明）、颅神经麻痹（眼睑下垂、瞳孔散大、眼球活动障碍）、意识障碍（阻塞脑脊液循环导致脑积水）、精神症状（侵袭脑组织）等。

● 若现以上症状，建议尽快到专科医院就诊；

● 垂体激素评估包括：甲状腺激素、生殖激素、ACTH、皮质醇激素、生长激素、IGF-1等；

● 视力视野检查：若出现典型的视野变窄、视力进行性下降，建议进一步行头颅CT或MRI检查；

● 垂体增强磁共振检查（MRI）是脑垂体瘤最重要的检查手段之一（MRI可见明确2mm以上病灶，并直观的显示肿瘤与颈内动脉、正常垂体、视神经、海绵窦等周围结果关系，为后续治疗起指导作用）。

● 非功能垂体微腺瘤可以随访观察，每6个月-1年复查一次头颅MRI，若无明显变化，后可3-5年复查一次；

● 功能性垂体腺瘤均需要治疗，其中泌乳素腺瘤首选药物治疗，而其他类型功能性腺瘤首选手术切除，力求全切，达到内分泌治愈；

● 垂体大腺瘤可有典型的双颞侧偏盲，需要手术切除，解除视神经压迫；

● 垂体瘤卒中属于神经外科急症，需要紧急处理，包括激素替代和手术治疗；

● 垂体瘤手术首选经鼻蝶内镜微创手术，全切率高、风险小、恢复快；

● 对于手术后残留或复发者，可选择放射治疗。

01 手术治疗

● 手术治愈率为70-80%，对于肿瘤直径1-4cm的垂体大腺瘤，肿瘤全切率可达90%及以上；

● 随着科技的发展、内镜微创技术的进步，神经内镜经鼻蝶垂体瘤切除术是首选手术方式；

● 神经内镜维持手术可以避免开颅手术对额叶、嗅神经、视神经及血管等损伤，视野好、视角广、照明好、术野结构清晰，抵近观察、辨别，有利全切肿瘤和避免损伤正常结构；

● 术后病人舒适度高、恢复快、住院时间短、费用低。

手术指征：

◆ 存在症状的垂体腺瘤卒中需急诊手术治疗；

◆ 垂体腺瘤的占位效应引起压迫症状，排除泌乳素腺瘤首选手术治疗；

◆ 药物不能耐受（头痛头晕、呕吐等）或对药物治疗产生抵抗的泌乳素腺瘤及其他功能性垂体腺瘤；

◆ 药物治疗依从性差或拒绝药物治疗的患者可选择手术治疗；

◆ 垂体起源且存在严重内分泌功能表现，若MRI显示不清的微腺瘤，可垂体探查或部分切除；

◆ 垂体促肾上腺激素细胞腺瘤、生长激素腺瘤首选手术治疗；

手术禁忌症：

◆ 活动性颅内或者鼻腔、蝶窦感染者，感染控制后再行手术；

◆ 全身情况差不能耐受手术者；

◆ 凝血功能障碍者；

神经内镜经鼻垂体瘤切除术：

◆ 神经内镜技术在国内经过20余年的发展，神经内镜下经鼻切除术已逐渐替代传统手术，成为目前垂体垂瘤的首选手术方式；

◆ 相对于显微镜辅助入路，神经内镜入路不仅能在内镜辅助下近距离直视手术区域，而且拥有更灵活的操作角度，明显提高了肿瘤的切除率，降低了并发症，缩短了住院时间和住院费用；

02 药物治疗

目前治疗侵袭性垂体瘤的药物主要包括生长抑素类似物(SSA)、多巴胺受体激动剂（DA） 、生长激素受体拮抗(GHRA)三大类，具体药物有奥曲肽、兰瑞肽、溴隐亭、卡麦角林和培维索孟等。

◆ 垂体泌乳素腺瘤：首选药物治疗，常用的药物有溴隐亭、卡麦角林，溴隐亭从0.5片/天 开始服用，逐渐加量至最适合剂量，溴隐亭治疗无效时可更换卡麦角林；

◆ 垂体生长激素腺瘤：奥曲肽、兰瑞肽可术前使用，降低手术风险，缩小肿瘤及提高肿瘤全切率，特别适用于手术后生长激素及IGF-1未恢复正常的补充治疗；

03 放射治疗

放射治疗通常不作为垂体腺瘤的首选治疗方式，适应于手术后有残留或术后复发的非功能性垂体腺瘤。

◆ 常规放射治疗：常用于垂体腺瘤经手术后病情不能完全缓解，或垂体癌的患者，以及肿瘤术后残留或复发的辅助性或挽救性治疗，对术后完全缓解的患者，不推荐预防性放疗；

◆ 伽玛刀放射外科（GKS）：利用颅外多方向的射线精准聚焦照射，而靶区周边的剂量梯度锐减，使灶周正常组织的功能得以保护，明显降低治疗的不良反应。

放射治疗可能会出现垂体功能低下、放射性损伤、视神经受损的并发症，以及放疗后增加手术难度和风险。

1、良好的心态与心理素质是手术及术后恢复的重要保障；

2、向主管医师了解病情，消除恐惧心理，积极配合手术；

3、完善术前相关检查，如垂体MRI、视力视野、垂体激素等；

4、术前有垂体功能低下的患者需补充垂体激素，提高手术耐受能能力，降低术后垂体危象的风险；

5、术前必要的个人卫生，鼻腔的清理、腹部及大腿的清洁，开颅手术需术前备皮；

6、加强营养，宜易消化及高蛋白饮食。

1、经鼻蝶垂体瘤切除术会损伤鼻腔粘膜，术后由于鼻腔填塞，鼻腔呼吸受限，可锻炼用嘴呼吸，为了促进鼻腔粘膜修复，应避免出现咳嗽、打喷嚏而导致脑脊液漏；术后3-4周可使用生理海水冲洗鼻腔，直至鼻腔愈合，可连续冲洗1个月。

注意：如鼻塞严重、鼻腔有脓性分泌物、鼻腔出血，需到耳鼻喉科/神经外科进行专业的处理。

2、注意鼻孔内有无清亮液体流出，如有，应考虑到脑脊液鼻漏的可能。若发生脑脊液鼻漏，应严格卧床休息，避免剧烈活动、打喷嚏、用力大便等，大多医源性脑脊液鼻漏需手术修补；

3、术后尿量的观察对垂体瘤患者至关重要，成人正常尿量为2500ml/天，24小时大于3000ml即为多尿，术后1-3天需每小时记录一次尿量或每次小便记量并统计；

4、通常术后第二天即可下床活动，适当活动，预防跌倒的发生，加强营养，促进伤口的愈合；

5、遵医嘱及配合护士进行术后相关检查。

● 据统计，约有60-70%的患者术后会出现一过性垂体功能低下，主要表现为尿崩、口渴、乏力、怕冷、食欲下降等，多数患者术后1-2周后可恢复正常，约5%的患者可能出现永久性垂体功能低下，需长期口服激素替代治疗，口服激素需严格遵医嘱，不能擅自减量或停药，以防垂体危象发生；

● 术后部分患者会出现头痛、头晕、眼球胀痛、鼻腔刺痛等症状，属正常术后反应，尤其术后2周内最明显，通常术后1个月后会逐渐缓解，可口服止痛药缓解症状，如布洛芬/洛索洛芬纳等，必要时门诊随诊；

● 术后定期复查，术后1、3、6、12个月需来院复查内分泌激素水平以及垂体增强核磁共振，了解肿瘤有无残留或复发以及体内激素水平，及时调整药物剂量，决定后续治疗方案，避免并发症发生及肿瘤的复发；

作者简介

黄国栋 教授

深圳大学第一附属医院（深圳市第二人民医院）

• 教授、主任医师、医学博士，研究生及博士后导师

• 国家临床重点专‍科-深圳大学第一附属医院(深圳二院)神经外科学科带头人、科主任，大外科主任

• 中国医师协会神经内镜‍医师培训基地(深圳)主任

• 中国医师协会内镜医师分会常委

• 中国医师协会神经外科医师分会委员

• 中国医师协会周围神经专委会委员

• 中国颅神经疾患/垂体瘤/转移瘤协作组委员

• 广东省医学会神经外科分会副主任委员

• 广东省医师协会神经外科医师分会副主委兼神经肿瘤专业组组长

• 深圳市医师协会神经外科医师分会会长

• 深圳市抗癌协会神经肿瘤专委会主委

• 深圳神经外科专科联盟理事长

• 《中华神经医学杂志》《中国内镜杂志》《中华神经外科杂志》《Brain Sciences Advance》等杂志编委及审稿专家。

• 2021年被人民日报新媒体人民网遴选为人民好医生(神经肿瘤)特别贡献奖。
  

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