射波刀(CK)在放射外科治疗中是一种相对较低侵袭性的方式。使用射波刀（CK）大分割立体定向放射治疗(HSRT)可以在短时间内降低对周围结构的辐射毒性，从而对转移性脑瘤、脑膜瘤、海绵状血管畸形、小动静脉畸形(AVMs)有显著疗效。然而，目前尚无关于使用射波刀（CK）行HSRT治疗难治性（difficult to treat）AVMs(如大的AVMs和位于重要功能区域的AVMs)的报道。本文报道使用CK行HSRT治疗大型动静脉畸形和位于重要功能区动静脉畸形的结果。

对大型动静脉畸形(AVMs)和位于重要功能区AVMs的文献还没有建立一个适当的治疗策略。在本研究中，我们评价使用射波刀大分割立体定向放疗(HSRT)治疗大型动静脉畸形和重要功能区动静脉畸形的疗效。

本研究回顾性评估了2010年8月至2015年7月在日本红十字医学中心（Japanese Red Cross Medical Center）连续使用HSRT治疗的38例动静脉畸形患者。计算3年和5年随访时的闭塞率和出血率。采用logistic回归分析出血和闭塞的相关因素。14例(36.8%)患者有出血史。20例(52.6%)AVM大于10 mL, 34例(89.5%)AVM位于重要功能区。使用Spetzler-Martin分级量表，大多数AVM(84.2%)被归类为高级别(3、4、5级)。中位改良基于放射外科的AVM评分（The median modified radiosurgery-based AVM score ）为2.05，中位弗吉尼亚放射外科AVM评分（the median Virginia Radiosurgery AVM Score）为3。平均边缘剂量为24.5±2.5 Gy。23例和15例患者分别接受了3次分割和5次分割立体定向放疗。

目前的研究机构推荐观察、手术切除、血管内栓塞、立体定向放射外科治疗或这些治疗方法的任何组合治疗非功能区的小的AVMs，考虑到个体的临床和放射影像学特点。相比之下，未治疗的Spetzler-Martin分级高级别AVM致死致残率较高，使用CK作为行HSRT治疗较大的或重要功能区AVM的的工具。在治疗计划方面，进行平扫CT (1mm薄层)、增强CT (Omnipark 350, 2ml /kg iv, 1mm薄层)、T2加权MR成像(2mm无间隙)和MR血管造影，并将这些图像与Muti- Plan 4.6版本(Accuray Inc.， Madison, WI, USA)融合。人工绘制照射区域以排除重要功能区域，然后使用逆向计划方法完成。依据剂量-体积直方图95% (DVH95)确定处方剂量。考虑到AVM的靶区体积和位置，根据分割的数量，选择连续3 - 5天的3 - 5次大分割放射外科治疗方法。所有治疗计划由两位资深作者(RN和KS)进行，他们是CK领域经验丰富的神经外科医生。患者在接受CK (Accuray Inc.)照射时戴上软壳面罩（soft-shell masks），当患者不安（restless）时加入静脉镇静。自动调整进行，以确保准确的辐照使用x射线跟踪系统。

每6个月患者在本医院的门诊或由转诊医生通过体检和磁共振成像对患者进行随访。定义的治疗后出血为经放射影像学检查证实的急性起病的颅内出血。计算的年出血率为出血患者人数除以定期随访患者人数和治疗后年限。如果MR成像显示完全闭塞，则建议在治疗后3年进行血管造影确认。然而，一些患者由于其侵袭性而再次造影，在这种情况下，MR成像上畸形血管巢消失且没有引流静脉的被认为是完全闭塞。

表2总结了本研究中采用CK行HSRT的治疗方法。边缘剂量、最大剂量和最小剂量的平均值分别为24.5±2.5 Gy、30.7±3.0 Gy和21.0±2.6 Gy。平均整合指数为1.4±0.2，表明靶区对AVM形状具有较好的适应性。23例和15例患者分别接受了3次和5次分割的放射治疗。

在治疗后3年和5年，2例(2.0%/年)和6例(6.7%/年)患者出现出血，栓塞率分别为15.2%和16.7%。在重要功能区域的AVM定位是手术失败的危险因素。本研究发现，使用CK行HSRT治疗较大的AVM和位于重要功能区部位的AVM有助于降低出血风险和闭塞，至少在早期是这样。

讨论

本研究评估使用CK行HSRT治疗挑战性AVM患者的结果。目前的文献强调各种方法(如手术切除、血管内治疗、放射外科治疗或它们的任何组合)，但它们的结果没有达到令人满意的水平。当涉及到放射外科治疗时，立体定向放射外科(SRS)最初面临着高的共存疾病的风险，包括周围脑水肿。因此，尽管这些治疗策略存在明显的劣势(即，每次放射外科治疗都需要足够的间隔时间，间隔后的每次放射外科治疗都需要新的放射影像学检查以制定有效的治疗方案。HSRT是一种很有前途的方法，因为它可以在较短的治疗时间内降低周围结构的辐射毒性，同时向靶区域提供足够的辐射剂量。

出血

文献报道AVM的年出血率为2%-4%/年，近期破裂的AVM年出血率为6%-15%/年。本研究3年出血率为2.0%/年。与AVM的自然病史相比，这一结果显示出相对较低的出血风险，特别是考虑到本研究中28.9%的AVM在CK治疗前1年内已经破裂。本研究结果显示，与使用LINAC行HSRT治疗的效果相似(表3)。然而，本研究5年的出血率为6.7%/年，高于预期。这可能与本研究在高出血风险下的AVM特点有关(如有出血史、较大的AVM)。然而，当前研究的统计分析并没有表明这些特征确实是出血的危险因素——可能是因为纳入的患者数量少。目前的研究结果可能表明，对于使用CK行HSRT后3年仍未必要的AVM，有必要进行额外治疗。

闭塞

在本研究中，患者中在3年和5年分别有15.2%和16.7%的患者实现了完全闭塞。目前的文献指出，伽玛刀治疗后5年的闭塞率为18%到3年的65% ，使用LINAC行HSRT治疗后5年的闭塞率为0%到83%(表3)。目前的研究结果并不理想，但肯定令人满意。相对较低的闭塞率可能与Spetzler- Martin分级的高级别AVM所占比例较高有关，因为即使采用放射外科也难以治疗。另一种可能涉及到高比例的患者在血管内栓塞前存在矛盾。最近的研究表明，手术后栓塞比放射外科治疗前栓塞更有利。低辐射剂量也可能影响栓塞率。今后，在仔细评估潜在并发症的同时，将考虑增加剂量和增加最大剂量。

统计分析显示，解剖定位在重要功能区是一个危险因素的闭塞失败。对于非重要功能区域的动静脉畸形，对边缘区域进行足够的照射是可行的，它可能有助于闭塞。最小剂量、边缘剂量、和病灶体积、被认为是闭塞性手术的相关因素，但本研究没有发现显著差异。这可能只是由于患者人数相对较少所致。相比之下，m-RBAS和VRAS显示了与闭塞的明显关系，尽管这些量表最初被提出用于预测伽玛刀治疗的结果，因此，也可能适用于使用CK的HSRT。在本研究中，大部分经CK行HSRT治疗的AVM导致部分闭塞。Maruyama等人的一份报告显示，部分闭塞的AVMs患者出血风险可能低于自然病程，放射外科治疗可以降低潜伏期的出血风险。此外，对于部分闭塞的AVMs，后续完全闭塞加附加治疗更安全。在目前的研究中，大多数部分闭塞的患者被认为获得了使用CK行HSRT的好处。然而，治疗后3年应考虑额外的治疗程序，以达到最佳的结果，因为5年的闭塞率没有明显改善。在这种情况下，体积分期SRS被认为在闭塞率方面比剂量分期SRS更有利。为了达到闭塞效果，应在2 -4个阶段照射15 - 20Gy的边缘剂量，但应注意副作用。

本文总结了在本研究机构中，使用射波刀（CK）行HSRT治疗AVM的治疗策略。与文献报道的使用LINAC行HSRT治疗的相比，使用CK行HSRT治疗大的动静脉畸形和位于重要功能区动静脉畸形的结果令人满意。更具体地说，3年出血率为2.0%/年，5年的增加到6.7%/年，而3年和5年的闭塞率分别为15.2%和16.7%。当用CK进行HSRT后3年内仍未达到闭塞效果时，应考虑额外处理。