我们知道颅腔内容物有三种东西：脑组织、血液、脑脊液，头颅CT可以看到脑组织的变化、是否有脑积水，也可以间断腰穿测颅内压或有创颅内压植入精准评估颅内压情况，但颅内血管的变化还是不能精准评估。另外，因为重症监护室的病人往往难以搬动，尤其面对呼吸停止的患者，患者呼吸停止了，是否一定是脑死亡，就算冒着搬运危重病人的风险去行头颅CT检查，也不能直接看到脑血流的情况，那如何评估脑血流呢，一直困扰着我们对危重病人的精准评估，有什么利器可以评估脑血流呢，那就是经颅多普勒（TCD），它是利用超声多普勒效应，以颅骨较薄部位和自然骨孔（如颞骨、枕骨大孔、眼眶等）作为检测声窗，对颅内动脉血流动力学进行评估，被称为「脑部听诊器」。由于 TCD 具有很强的操作依赖性，血管的识别通常是在间接参数的基础上进行，因此熟练掌握 TCD 的操作技巧非常重要。
经颅多普勒超声(transcranial Doppler，TCD)显示颅内前循环和后循环血流呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失。
TCD的判定标准
1、血流速度在正常值范围。
2、其他参数(PI 、RI、 S/D)在正常值范围。
3、脑内血流速度值按正常顺序排列。正常顺序(高-低)为：MCA、 ACA、 ICA、 BA、 PCA、 VA、PICA。
4、左右侧流速度及各参数值基本对称。一般两侧相差收缩期峰值不大于20cm/s，舒张末期峰值不大于13cm/s，平均流速不大于15cm/s。
5、血流方向正常。
6、频谱形态正常。
7、血流性质正常 出现湍流或涡流征象即为血流性质异常。
8、音频信号正常 正常音频信号呈柔和吹风样，如出现各种杂音则为异常。
检查前注意事项：
1、检查前停用一切神经兴奋及安眠镇静药三天，至少检查前一天禁服。癫痫确诊的病人，不需停药。
2、检查当天照常进餐，不需空腹。
3、检查前一天请把头发洗干净。
4、禁用发胶等一切定型产品，洗发产品照用。
常规 TCD 检查的声窗包括：颞窗、枕窗、眼窗和颌下窗（图 1）。
图1
检查方法
经颞窗检查
颞窗是 TCD 检查最重要的窗口，可用于检查大脑前循环血管，包括大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）和颈内动脉末端（TICA），以及大脑后动脉（PCA）。
经颞窗检查时，探头置于颧弓之上，紧靠耳屏前方并略高于耳屏（图 2）。颞窗可分三部分，包括前颞窗、中颞窗和后颞窗（图 3）。
图2
图3 颞窗检查时探头的位置。AW：前颞窗；MW：中颞窗；PW：后颞窗。
经颞窗 TCD 检查时，设置最初探测深度约为 50 mm，适当调整探头位置、深度和角度，可探及一朝向探头的血流频谱，对应于 MCA 的主段，即 M1 段（图 4）。但需要注意的是，由于个体差异，各段血管的检测深度可能会有重叠。
图4 经颞窗显示的大脑中动脉 M1 段频谱。
继续增加深度，在达到约 65 mm 时，可记录到一双向血流频谱，此时对应为 ICA 分为 MCA 和 ACA 的分叉处。此时，探头角度略朝前偏，可记录到远离探头的负向频谱，即 ACA 的第一段（A1 段，图 5）。
图5 经颞窗显示的大脑前动脉 A1 段频谱。
回到 ICA 分叉处，不改变深度并略朝尾侧偏斜，可记录到朝向探头移动的正向颈内动脉终末段（TICA）血流（图 6）。
图6 经颞窗显示的颈内动脉末端频谱。
回到 ICA 分叉处，增加深度至约 70 mm 时，探头稍微向后和尾侧偏斜，可记录到朝向探头的正向 PCA 第一部分（P1 段）频谱（图 7）。继续增加深度至约 80 mm 时，可记录到背离探头的负向 PCA 第二部分（P2）频谱。
图7 经颞窗显示的大脑后动脉 P1 段频谱。
经眼窗检查
虽然经颞窗检查可获得非常多的颅内血管信息，然而约有 20% 患者经此途径无法获得满意的多普勒信号，尤以老年女性居多。另外，某些开颅手术也可导致经颞窗检查受损。在这种情况下，可经眼窗（闭合眼睑处）评估（至少部分评估）前循环（图 1 和图 2）。
图1 和图2 为经眼窗 TCD 检查示意图和实时操作。
经眼窗检查时，在深度约 70 mm 处可发现颈内动脉虹吸段 ICA(cs)，其血流方向可朝向或远离探头（图 3）。在深度约 40 mm 处，可发现眼动脉 OA，其血流方向通常朝向探头。与颅内动脉相比，眼动脉 OA 具有高阻力的血流速度分布（图 4）。
图3 示颈内动脉虹吸段频谱。
图4 示眼动脉频谱。
应注意：经眼窗时，建议将功率输出降低至 20% 以下，避免潜在的眼部损伤风险。
经枕窗检查
经枕窗（经枕骨大孔）检查时，患者侧卧位，颈部弯曲，使下巴接触胸部。探头沿枕突下方的中线或枕旁窗放置并指向鼻部（图 5）。经枕窗检查的血流检测率差于经颞窗。
图5 示经枕旁窗检查。
经枕窗检查时，从深度约 40 mm 开始，通过轻微向侧面弯曲探头，可发现与椎动脉颅内任一段背离探头的血流（图 6）。深度增加至约 100 mm，可发现基底动脉血流，表现为背离探头的血流（图 7）。
图6 示经枕窗显示的椎动脉频谱。
经颌下窗检查
经颌下窗检查时，探头置于下颌骨角、胸锁乳突肌内侧肌肉处，并使探头向上向后外侧，调节深度至 40~50 mm，可获得负向、低阻的颅外段颈内动脉 ICA 频谱（图 7 和图 8）。探头朝向前内侧，可探及负向、高阻的颈外动脉 ECA 频谱。
图7 示经颌下窗检查。
图8 示经颌下窗显示的颅外段颈内动脉 IC。
华西医院神经外科杨朝华教授团队分享的重型颅脑损伤多模态监测治疗病例
参考内容：
1.华西医院神经外科杨朝华教授团队分享的重型颅脑损伤多模态监测治疗病例
2.临床医学影像和放射治疗论坛：《经颅多普勒（TCD）基础知识及临床应用》
作者简介
闵怀伍 副主任医师
安康市中心医院
副主任医师，医学硕士，优秀共产党员，中国志愿医生，国家三级营养师，安康市中心医院神经重症亚专业骨干力量，脑科医院微信平台宣传员，陕西省医学会神经外科专业委员会委员，陕西省保健学会脑疾病防治专业委员会委员等
共发表国家级及省级科技核心论文10余篇，多次在省市级神经外科学术会议上分享临床经验，优秀论文曾在全国神经外科年会壁报上展播。
在李东波副院长及杨涛主任的指导下，与权天龙主任一起，在安康市率先开展液压耦合颅内压监测技术指导危重患者的术后综合管理，填补了安康市该项技术的空白，独立完成床旁锥颅方体定位脑干血肿穿刺置管术，已成功抢救患者多例，省内领先，也填补了安康市该项技术的空白。参与抢救各类重型颅脑损伤、脑血管疾病等危急重症患者千余例，积累了丰富的临床经验，尤其对脑出血、颅内感染、特重型颅脑损伤、脊柱脊髓疾病、重症肺炎等危重患者的综合救治有较深的研究。
点击或扫描上方二维码，前往闵怀伍 教授学术主页
查看更多精彩内容
点击或扫描上方二维码，查看更多“创伤重症”内容
