听神经瘤是颅内常见肿瘤，占桥脑小脑角肿瘤80%-90%，起源于前庭神经Schwann细胞，又称前庭神经鞘瘤。主要临床表现和肿瘤瘤体逐渐增大压迫周围重要结构有关，如听力下降、耳鸣、眩晕、面瘫、面肌痉挛、步态不稳共济失调、颅内高压、面部疼痛或感觉减退、声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳、偏瘫偏身感觉障碍等。
显微外科手术治疗是主要的治疗方法，神经外科常用枕下乙状窦后入路。其他手术方式包括乙状窦前迷路后、经迷路、经耳蜗入路，扩大中颅底入路等。经目前国内外大中心神经外科报道术后面神经解剖保留89.7%-98.4%，功能保留75%-95.4%。Zanoletti等综合文献报道，对于所有乙状窦后入路听神经瘤者来说，面神经解剖保留率为95.8%，但仅65%面神经功能完好(HB Ⅰ级或Ⅱ级)，29.4%面神经功能中等(HB Ⅲ级)，另有5.6%的患者面神经功能为HB Ⅳ~Ⅵ级。
术前需要对于面神经和前庭蜗神经在脑池内和内听道内的走行方式及其变化了然于胸，术中适当磨除内听道后壁骨质，术中先充分降低颅内压力以避免对小脑半球压迫和对脑干牵拉，释放手术空间，肿瘤内减压后游离肿瘤包膜，保护神经，从神经上分离肿瘤并分块切除，将面听神经保护贯穿手术始终。神经上分离肿瘤，而非肿瘤上分离神经，将颅神经和脑干留在原位，保护重要结构避免副损伤。脑池段和内听道段双向分离，最后分离内听道口附近粘连最紧密处。
病例介绍
近期一例Koos2级，HB1级，主要以听力下降、耳鸣患者行手术治疗，记录如下。
患者林某，42岁男性，听力下降半年，逐渐加重5天入院。查体：神志清，双侧瞳孔直径3mm，光反射灵敏，额纹对称，示齿口角无歪斜，伸舌居中，左耳听力下降，电测听提示左耳中度感音神经性聋，右侧听力正常，耳内镜检查无异常。ABR：左耳异常。THI：28分，VAS：4分。颈软，双侧肢体肌张力肌力正常，双侧锥体束征（-），无吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑等。
入院完善头颅MRI+增强提示左侧桥脑小脑角区-内听道囊性占位，强化明显。术前诊断考虑左侧听神经瘤。
术前薄层CT提示左侧内听道口较对侧略有扩大。
手术目的：1、挽救残留听力2、保护即将受累面神经3、内听道磨除改善局部压力。
行枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术。
术中打开小脑延髓池缓慢释放脑脊液，逐渐缓解颅内压力，暴露桥脑小脑角区，可见肿瘤脑池段黄白色包膜，与前庭蜗神经粘连。
松解岩静脉，可见三叉神经。
松解弓状下动脉。
探查可见腹侧的面神经脑池段。
内听道后壁硬脑膜可见内淋巴囊形成的骨性凹陷，是磨除内听道时外侧缘的标志。对比Fukushima原图。
剥离内听道后壁硬脑膜。
橡胶片保护脑组织，也可以用薄片骨蜡。一边冲水，一边磨除内听道后壁。
适当磨除内听道后壁骨质后视野扩大。
剪开内听道后壁硬脑膜返折。
隐约可见前庭神经挤压变薄。沿膜性结构可分离脑池段。
切开包膜，先瘤内减压。
继续减压内听道内瘤体。
肿瘤减压后可见内听道前壁。
瘤体减压后可见腹侧面神经及内听动脉。注意内听道内面神经和前庭、蜗神经分布。
分离内听道口附近粘连最紧密部分。
电凝内听道后壁硬脑膜，注意渗血，时刻明胶海绵保护。
沿膜性结构分离与面神经粘连。
断离肿瘤上极，注意岩静脉和三叉神经。
明胶海绵保护三叉神经和岩静脉，增加操作空间。
保护好后离断肿瘤。
肿瘤切除后显露情况。对比原图。
另一视角。
EC胶+肌肉封堵内听道骨质，防止脑脊液漏。
封堵完毕。
术后复查肿瘤切除，小脑脑干无挫伤。
内听道骨质磨除范围适当。
术后病理证实（前庭神经鞘瘤）。
患者皱眉额纹对称，眼睑闭合良好。
示齿口角无歪斜，伸舌居中，House-Backmann(HB) I级。
术后复查电测听、ABR左侧未出现大幅度下降。
参考文献：
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