前言

脑胶质瘤是最常见的原发性脑肿瘤^[1]，胶质母细胞瘤在脑胶质瘤中发病比例最高（54%），且恶性程度高，进展迅速，预后极差。临床上初诊的胶质母细胞瘤，即使积极接受标准的综合治疗，即最大范围安全切除肿瘤后进行同步放化疗，优选辅以替莫唑胺（Temozolomide, TMZ）化疗6周期，但中位生存期也仅为14.6个月^[2]。近十余年脑胶质瘤检测手段、手术方法不断进步，化疗药物及靶向药物不断更新，放疗、电场治疗等物理治疗也取得了突破性的进展，胶质母细胞瘤的治疗有了更多选择，更加需要多学科合作给患者一个最优的个体化方案。

我院放疗科创建于1957年7月，1963年肿瘤放疗迁往杭州半山组建浙江省肿瘤医院；1995年医院决定重建放疗科，1997年新的直线加速器开始治疗病人，1998年初新的肿瘤放疗病房投入使用，2021年滨江院区放疗中心投入使用。目前已开展三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗（IMRT）、图像引导放疗（IGRT）、旋转调强放疗（VMAT）、立体定向放射治疗（SBRT）、螺旋断层放疗（TOMO）等技术。目前，放疗科床位52张，现有在编医生26人，物理技术人员26人。包括主任医师4名，副主任医师10名，高级工程师（物理师）2名。其中博士生导师1名，硕士生导师3名。以魏启春为代表的中青年学科骨干参与制定脑胶质瘤中国专家共识。科室在临床医、教、研方面全面发展，正在发起开展的前瞻性多中心临床试验5项，牵头承担国家重点研发计划项目1项，主持国家自然科学基金面上项目11项，国家自然科学基金青年项目6项，发表SCI论文100余篇。2017年获批国家肿瘤放射治疗住院医师培训基地，拥有临床指导医师19人，目前已培养临床博士后3人，博士24名，硕士30名，住院医师30余人，进修医师10余人。为我国肿瘤放疗事业培养了大量优秀人才。从第366期开始我们报道由浙医二院放疗科团队汇总的系列病例，以期和大家充分交流讨论。欢迎大家批评指正。

诊治经过

全麻下行神经导航下右颞叶肿瘤切除术。术中所见：皮层下约0.5cm即见鱼肉样肿瘤组织，肿瘤质地软，血供丰富，肿瘤与周围脑组织分界不清，包绕部分大脑中动脉，术中CUSA辅助下近全切肿瘤组织。

术后48小时复查头颅MRI（图2）。

图2.右侧颞叶肿瘤术后改变，术区颅板下见新月形短T1等T2信号影，术区见片状混杂信号，T1和T2呈混杂信号，增强扫描仍可见明显环形强化灶，周围水肿明显，右侧脑室受压，中线结构向左偏移，余脑实质未见明显异常信号影，脑池和脑沟形态、大小未见异常改变。枕大池增大。

病理诊断

术后病理诊断：（右颞部）胶质母细胞瘤，WHO 4级，IDH野生型（图3）。

免疫组化结果：GFAP +，Olig-2 +，Nestin +，IDH1(H09) -，ATRX 存在，Syn 散在+，NF 背景纤维+，BRAF(VE1) -，P53 +，Ki-67 10-20%+，EGFR +，PTEN -，MGMT -，VEGF -，CD34 -，INI-1 +，NeuN -。

基因突变检测：IDH1基因突变阴型；IDH2基因突变阴型。

FISH：EGFR基因扩增阳性；不符合PTEN基因缺失。

图3.术后病理诊断：（右颞部）胶质母细胞瘤，WHO 4级，IDH野生型

术后进一步治疗方案

术后1月余头颅增强MRI（图4）。

图4.右侧颞叶肿瘤术后改变，右侧颞叶见混杂低信号，T2WI混杂高信号，DWI混杂高信号，增强后见部分病灶边缘强化。余所示各层脑实质形态和信号如常，脑室、脑池和脑沟形态及位置无殊。中线结构未见移位。

术后28天开始替莫唑胺75mg/m^2 PO QN化疗。

术后6周开始同步放化疗：右颞叶残留肿瘤和切除腔及部分水肿区6MV-X线DT 60Gy/30F，按PTV D95给量，并替莫唑胺75mg/m^2  PO QN化疗（图5）。

图5.同步放化疗规划：右颞叶残留肿瘤和切除腔及部分水肿区6MV-X线DT 60Gy/30F，按PTV D95给量，并替莫唑胺75mg/m^2  PO QN化疗。

同步放化疗结束3周开始TTFields电场治疗。

同步放疗结束4周开始行替莫唑胺辅助化疗14疗程（首次150mg/m^2，之后200mg/m^2）。 

术后16月复查头颅增强磁共振提示胼胝体前脚及左侧额叶散在强化灶新发，提示脑脊液及白质束播散（当时无症状）。遂予安罗替尼12mg po qd*14天，休息7天，联合替莫唑胺。同时予重新电场定位继续肿瘤电场治疗。

术后17月患者开始出现右侧肢体抖动，呼之不应，随后出现嗜睡，无法进食。查体：左上肢肌力Ⅳ级；右上肢，双侧下肢肌力：Ⅲ级。头颅MRI复查示肿瘤进展明显（图6）。

图6.术后17月头颅MRI：右侧颞叶胶质瘤术后改变，右侧颞叶、胼胝体膝部及两侧额叶见团块状混杂信号，T1W1呈低信号，T2W1混杂高信号，增强后见部分病灶边缘花环状强化；右侧侧脑室三角区扩大；余所示各层脑实质形态和信号如常，脑室、脑池和脑沟形态及位置无殊。中线结构未见移位。

患者整个治疗过程：

术后4、6、8、10、12、14、16月及17个月磁共振检查：

讨论

对于胶质母细胞瘤的初始治疗，包括最大范围安全切除肿瘤，后进行同步放化疗，再加6周期替莫唑胺辅助化疗^[3]。EF-11研究提示电场治疗在复发胶母细胞质瘤的治疗具有一定价值^[4]，而EF-14研究奠定了电场治疗在初治胶质母细胞瘤综合治疗中的地位^[5,6]。目前NCCN指南已将电场治疗纳入新诊断胶质瘤的综合治疗。该患者脑胶质母细胞瘤次全切术后，根据术后病理及分子结果，提示预后较差。患者术后同步放化疗后TMZ联合电场治疗使用12月，PFS 16个月，经过综合治疗，患者获得较长无进展生存，且未发生明显毒副反应，生活质量佳。

脑胶质母细胞瘤细胞通过可通过纤维束^[7,8]、脑脊液系统^[9]播散。大脑包含大量的联络纤维^[9]、连合纤维^[7]和投射纤维^[8]，肿瘤可以通过其中任意一种扩散。大约只有5%的脑胶质母细胞瘤患者在标准治疗后的发生远处多灶转移^[10]，然而原发肿瘤靠近脑脊液系统或术中脑脊液系统打开可明显增加肿瘤颅内播散概率^[11]。该患者原发肿瘤位于右侧颞叶，靠近侧脑室，复发时胼胝体前脚及左侧额叶散在强化灶新发，提示可能的脑脊液及白质束播散。

对于复发胶质母细胞瘤的治疗，可以选择手术、放疗、化疗、电场治疗、最佳支持治疗、抗血管生成治疗、免疫治疗、临床试验等单一或联合治疗。一项II期临床试验BELOB研究证实贝伐单抗联合洛莫司汀相较于单药治疗组，PFS和OS更佳^[12]。虽然进一步的三期临床试验EORTC 26101研究显示进展期胶质母细胞瘤患者接受BEV治疗后尽管未取得生存获益，但PFS有所延长^[13]。多项研究表明，贝伐珠单抗单用或联合化疗药物（如，伊立替康或洛莫司汀）对复发性GBM呈现较好的疗效与安全性^[14-16]。安罗替尼是一种多靶点抗血管生成药物，一项来自中南大学湘雅医院的回顾性研究发现安罗替尼联合替莫唑胺剂量密度方案治疗复发胶质母细胞瘤获得了较高的ORR率和较长的PFS、OS^[17]。该患者远处复发后肿瘤进展迅速，KPS评分小于50分，不适合高强度的治疗。抗血管生成治疗能够减轻瘤周水肿，并具有抑制肿瘤的作用，同时给予支持治疗，待患者一般情况好转后再酌情给予放化疗等进一步治疗方案。

参考文献

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2. Siegel, R.L., K.D. Miller, and A. Jemal, Cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin, 2019. 69(1): p. 7-34.

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6. Stupp, R., et al., Effect of Tumor-Treating Fields Plus Maintenance Temozolomide vs Maintenance Temozolomide Alone on Survival in Patients With Glioblastoma: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2017. 318(23): p. 2306-2316.

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8. Wu, J.S., et al., Clinical evaluation and follow-up outcome of diffusion tensor imaging-based functional neuronavigation: a prospective, controlled study in patients with gliomas involving pyramidal tracts. Neurosurgery, 2007. 61(5): p. 935-48; discussion 948-9.

9. Jezewski, D., et al., Intracerebral metastasis of glioblastoma multiforme. Case report and literature review. Ann Acad Med Stetin, 2011. 57(1): p. 59-63; discussion 63-4.

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11. Goryaynov, S.A., et al., [Glioblastoma metastases: a literature review and a description of six clinical observations]. Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko, 2015. 79(2): p. 33-43.

12. Taal, W., et al., Single-agent bevacizumab or lomustine versus a combination of bevacizumab plus lomustine in patients with recurrent glioblastoma (BELOB trial): a randomised controlled phase 2 trial. Lancet Oncol, 2014. 15(9): p. 943-53.

13. Wick, W., et al., Lomustine and Bevacizumab in Progressive Glioblastoma. N Engl J Med, 2017. 377(20): p. 1954-1963.

14. Kreisl, T.N., et al., Phase II trial of single-agent bevacizumab followed by bevacizumab plus irinotecan at tumor progression in recurrent glioblastoma. J Clin Oncol, 2009. 27(5): p. 740-5.

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16. Brandes, A.A., et al., AVAREG: a phase II, randomized, noncomparative study of fotemustine or bevacizumab for patients with recurrent glioblastoma. Neuro Oncol, 2016. 18(9): p. 1304-12.

17. She, L., et al., Retrospective Study of the Safety and Efficacy of Anlotinib Combined With Dose-Dense Temozolomide in Patients With Recurrent Glioblastoma. Front Oncol, 2021. 11: p. 687564.

（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院放疗科余维副主任医师整理，沈俐主任医师、魏启春主任审校，张建民主任终审）

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