病例资料

患者老年男性，73岁，于2021年11月份无明显诱因下出现腰部疼痛，咳嗽时加重，腰部向前下活动略受限，予以止痛、中医理疗等对症治疗，症状反复发作并加重，并伴有左膝以下麻木感，于2022年3年28日因左侧肢体乏力瘫坐地面后无法起身，伴言语模糊，当时查体提示患者意识清醒，能回忆发生经过，反应迟钝，左侧肢体肌力1级，左侧巴氏征阳性，二便失禁，行头颅MRI平扫+增强检查（2022年3年29日）提示“额叶大脑镰下占位，截面约4.2*4.2*4.8cm，T1WI、T2WI呈等低信号，边缘见环形更低信号，内见散在斑片状T2WI高信号，增强后明显均匀强化，临近大脑镰增厚，双侧额叶、胼胝体、侧脑室受压，双侧额叶见大片T2WI及FLAIR高信号无强化水肿带，考虑脑膜瘤”。

影像学检查

治疗经过

予脱水、抗癫痫、补液等对症治疗，于2022-3-30转至我院急诊，以“脑肿瘤”收住院。入院查体：神清，精神萎靡，言语含糊，反应迟钝，记忆力下降，理解力障碍，双瞳孔等大光敏，左侧肢体肌力1级，肌张力正常，右侧肢体肌力、肌张力正常，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。L2-L5压痛（+）。患者既往体健，否认特殊病史。考虑到患者脑肿瘤伴瘤周水肿，存在占位效应，患者转入我科后继续予以脱水等对症治疗，并完善术前准备，由于患者期间患者出现意识障碍并逐渐加重，病情加重，遂于2022年4月8日在全麻下行“右侧额叶入路大脑镰旁肿瘤切除术”，术中见肿瘤与脑组织边界清晰，质地硬，血供丰富，与大脑镰及双侧大脑前动脉分支关系紧密，且跨大脑镰向两侧生长，分块全切肿瘤，并切除局部增厚大脑镰，大脑前动脉各分支血管保护完好。术后患者意识逐渐恢复清醒，进食正常，左侧肢体活动逐渐恢复正常。

病理报告

转移性上皮源性恶性肿瘤，结合免疫组化，考虑转移性前列腺癌，免疫组化：肿瘤细胞S100(-), EMA (-), Vim (-),P53(-),Ki67(70%+), CK ( pan )(+),CD34（血管＋), GFAP (-), PR (-), E-ca (+),D2-40（脉管＋),SSTR2(-),STAT6(-),H3K27Me3(+),NKX3.1(+), PSA (+),P504s(+), AR (+), PsAP (-)。

后续治疗

进一步查肿瘤标记物(2022/4/24)提示“T-PSA 271.70ug/ L（正常参考值0-4），F－PSA 16.51ug/ L （正常参考值0-0.8），癌胚抗原8.26 ug/ L （正常参考值0-5），CA125 39.01U/ml（正常参考值0-35）”。完善泌尿系统彩超（2022/4/27）提示前列腺大小约36*59*40mm，轮廓清，实质回声不均，可见片状极低回声区，尿道周围及内外腺交界处可见数个强回声。前列腺MRI平扫+增强（2022/4/28）提示“1、左侧前列腺移行带病灶，PI-RADS 5类；双侧外周带病变，建议穿刺检查。2、前列腺肥大、増生。3、右侧精囊腺萎缩。4左侧耻骨上支骨质异常，建议骨扫描检査。”经泌尿外科会诊后于2022/5/5开始予以保列治片5mg口服qn+强的松片5mg口服bid+阿比特龙片100mg口服qd治疗。目前患者神志清楚，一般情况良好。

讨论

前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，发病平均年龄71岁，主要转移到骨骼和淋巴结，脑转移极其罕见，发生率仅有0.04% ~ 2%。前列腺癌脑转移癌的MRI表现变化很大，仅凭传统影像学很难与其他肿瘤区分开来。在此，我们报告一个罕见的前列腺癌转移至大脑镰旁的病例，术前MRI与脑膜瘤相似，我们回顾了有关前列腺癌脑转移的文献，讨论其治疗、进展及预后。

前列腺癌的病理类型包括前列腺腺癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、间质肿瘤、神经内分泌癌和淋巴瘤，其中前列腺腺癌大约占99%，其他亚型则较罕见。一项针对前列腺癌患者的回顾性研究显示，0.7%的前列腺腺癌患者(119/15,359)发生颅内转移，而前列腺小细胞癌(6/38)发生颅内转移的比例为15.8%。

由于前列腺癌脑转移的发病率很低，所以目前对于前列腺癌脑转移的影像学研究比较少，前列腺癌脑实质转移的MRI特征在文献中还没有很好地总结归纳。有文献对21例前列腺癌脑转移的MRI特点进行了研究，71%的患者呈多发性脑转移，29%为单发转移。最常见的转移部位是额叶，21例患者中有18例(86%)发生额叶转移。91%的患者有病变引起的水肿。所报道的病例（21例）中有三分之一发生过脑转灶的出血，转移灶的强化形式有多种不同类型，包括纯实性强化、混合囊实性强化及环状强化。与其他部位肿瘤转移的常见情况一样，这些前列腺癌脑转移灶界限较好，且周围有水肿。非出血性脑转移灶T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。上述研究的病例数虽然较少，但是能说明前列腺癌脑转移MRI表现具有高度可变性，这就导致但从影像学上可能很难与来自其他部位的转移癌及有些颅内原发肿瘤鉴别。 我们报道的此例病例为位于额叶的脑内单发转移灶，T1WI、T2WI呈等低信号，边缘见环形更低信号，内见散在斑片状T2WI高信号，增强后明显纯实性强化均匀强化，双侧额叶见大片无强化水肿带，右侧为著，这些情况基本符合上述特点。

前列腺癌为恶性肿瘤，多伴有骨转移，研究发现PSA水平、Gleason 评分是前列腺癌转移的危险因素。据报道，在前列腺癌病例中发现脑转移后生存时间在2.8 - 4.5个月之间。前列腺癌脑转移的治疗方法与其他脑转移相同，包括使用糖皮质激素、手术和放射治疗，以及针对复发病例的立体定向放射外科治疗，这样可以显著延长患者的生存时间。手术切除在前列腺癌脑转移治疗中具有重要地位，一项回顾31例前列腺癌脑转移的研究报道指出，病人单用立体定向放射外科治疗和放疗加手术切除联合的中位生存时间分别为4.6和13个月。然而，由于有限的病例数量，手术和放疗在转移性前列腺癌患者中的作用仍然有待进一步研究。

根据以上报道及我们的治疗体会，对于颅内单发转移的前列腺癌患者，如果颅内病情进展快，那么颅内转移癌将是危及生命的首要问题，如果全身情况允许，无手术禁忌，则需要积极手术，切除颅内转移灶。术前应予以充分评估，制定最合理手术方案，选择最合理手术入路，最大程度地保护正常脑组织、神经、血管等重要结构。后续需要针对前列腺癌及全身转移情况，进一步行放疗、化疗等综合治疗，以期延长患者生存期，并改善患者生存质量。