22.1引言
神经鞘瘤占所有颅内肿瘤的6.0% - 12.3%，是仅次于脑膜瘤和垂体腺瘤的第三大最常见的良性中枢神经系统肿瘤。90%的神经鞘瘤起源于前庭颅神经，其余10%分布于非前庭颅神经。非前庭神经鞘瘤是一种少见的临床疾病，最常累及三叉神经、颈静脉孔和面神经。越来越多的数据表明，立体定向放射外科治疗(SRS)是一种安全有效的治疗非前庭神经神经鞘瘤的方法，正如目前公认的治疗前庭神经鞘瘤的方法。本章根据每一种可能的非前庭神经鞘瘤位置，总结了已发表的SRS治疗结果。
22.2三叉神经神经鞘瘤
三叉神经神经鞘瘤是一种罕见的良性颅内肿瘤，占颅内肿瘤总数不到1%。它们是仅次于前庭神经鞘瘤的第二常见神经鞘瘤类型，占所有颅内神经鞘肿瘤的0.8%-8.0%。这些肿瘤起源于三叉神经根、神经节或神经本身水平，可延伸至Meckel腔、后颅窝和/或中颅窝及海绵窦，并伴有不同程度的脑干和邻近脑室受压。三叉神经鞘瘤按照Jefferson分类法进行分类，A型肿瘤主要分布于中颅窝，B型肿瘤分布于后颅窝，C型肿瘤呈哑铃状，累及中颅窝和后颅窝。根据与脑干的解剖关系，可进一步归类为I型肿瘤不压迫脑干，II型肿瘤压迫脑干不引起第四脑室偏移，III型肿瘤引起第四脑室偏移[They can be further categorized based on their anatomical relation with the brainstem, with Type I tumors causing no brainstem compression, Type II tumors causing brainstem compression without fourth ventricle deviation, and Type III tumors causing fourth ventricle deviation]。三叉神经鞘瘤患者最常见的表现为面部麻木，占63%-86%，面部疼痛占14%-44%。其他相关症状包括面部感觉异常、动眼神经麻痹合并复视、头痛、头晕和步态障碍、咀嚼无力、听力丧失和面神经麻痹。高达10%的患者在最初表现时无症状。Peciu-Florianu等最近发表了一篇系统综述，对564例患者进行SRS治疗三叉神经鞘瘤后评估肿瘤控制和临床演变的18项研究进行了评价。在随访成像中，62.7%的患者出现肿瘤消退，29.6%的患者稳定，只有9.4%的肿瘤在SRS治疗后发生进展。总体而言，肿瘤控制率在90.1%至94.5%之间。与肿瘤控制和肿瘤进展较差相关的因素包括肿瘤体积较大(>8-10cc)、哑铃形和后颅窝定位(Jefferson B型和C型)、脑干受压和第四脑室偏移(II型和III型)以及囊性肿瘤类型。相比之下，预测较好的肿瘤结局的因素是女性，NF-2的缺失，根或神经节肿瘤类型，靶肿瘤体积低于8cc，固体肿瘤一致性，靶治疗体积低于5cc。边缘剂量和最大剂量也有显著影响。
边缘剂量和最大剂量也显著影响治疗反应，边缘剂量>13 Gy和最大剂量>26 Gy与改善无进展生存期(PFS)相关。然而，一个由22名患者组成的系列研究显示了相互矛盾的结果，较高的处方边缘剂量与肿瘤扩张相关(14.9 Gy vs 13.6 Gy)。在10年随访中，实质性瘤的精算肿瘤控制率(89%)仍优于囊性瘤(77%)的。根据每个解剖位置，Jefferson A、Jefferson B、Jefferson C肿瘤的5年肿瘤控制率分别为93%、75%、86%，I型肿瘤为100%、II型肿瘤为87%、III型肿瘤为50%。SRS治疗后三叉神经鞘瘤的临床结果通常是良好的，43.2%的患者症状改善，42.7%的患者稳定。更具体地说，三叉神经痛和面部感觉减退的患者分别有63.5%(57.1% 64%)和39.1%(35% 39.1%)的患者得到改善。由动眼神经麻痹引起的复视也有48.2%得到改善。9.1%的患者出现症状恶化，14.0%的患者出现症状恶化，最常见的是肿瘤短暂性扩张。新的或恶化的症状或随着随后的肿瘤消退而消失，或持续一段时间。报告的新发或加重三叉神经病变和面部疼痛的发生率分别为8% - 30%和10% - 12%。SRS治疗后的放射副作用包括2%-37%的患者出现假进展，6%的患者出现辐射引起的脑水肿，11%的患者出现囊性增大或变性，3.1%的患者出现假包膜形成和脑积水。没有三叉神经神经鞘瘤经SRS治疗后发生恶性转化的报告。图22.1显示SRS治疗三叉神经鞘瘤方案及影像学随访。
图22.1 GammaPlan显示SRS肿瘤(左上)，12个月(右上)，54个月(左下)和78个月(右下)随访。一例80岁女性，左侧哑铃状三叉神经鞘瘤，最初表现为面部感觉减退。她在50%等剂量线接受了12Gy的治疗。在SRS治疗后92个月的最后一次随访中，肿瘤明显消退，感觉减退完全消失。
22.3颈静脉孔区神经鞘瘤
颈静脉孔区神经鞘瘤占所有颅内神经鞘瘤的2% - 4%。这些肿瘤既可以完全位于颅内间隙、颈静脉孔，有或没有向颅内或向后颅窝延伸，也可以呈哑铃状，同时有颅内和颅外延伸。颈静脉孔区神经鞘瘤患者最常见的表现是声音嘶哑和吞咽困难，52%的患者是由于颅神经(CN) IX（舌咽）和X（迷走）的功能障碍。其他可能的症状包括舌下神经麻痹、步态障碍、耳鸣、面瘫和感觉障碍，以及较少出现的头晕、偏瘫、面部痉挛、构音障碍和味觉障碍。
在已发表的研究中，SRS治疗颈静脉孔区神经鞘瘤肿瘤后10年的肿瘤生长控制率在83%到100%之间。更具体地说，48.5%-76.0%的患者出现肿瘤退缩，24% - 46%的患者出现肿瘤稳定，而肿瘤进展率通常低于15%。3年无进展生存率为91%- 93%，5年为87%-89%，10年为82%-83%。Hasegawa等的一项研究发现，脑干水肿和哑铃形神经鞘瘤是治疗失败的重要预测因素，其风险比分别为6.188和3.189。在2018年国际伽玛刀研究基金会(IGKRF)的多中心研究中，哑铃形肿瘤的表现也更糟糕，PFS率为76%，而纯颅内肿瘤的5年PFS率为92%。颈静脉孔区神经鞘瘤经SRS治疗后，20%-35%的患者临床改善，55%-77%的患者症状稳定。
更具体地说，SRS后，38%-66%的患者声音嘶哑得到改善，32%-58%的患者声音嘶哑保持稳定，2%-%的患者声音嘶哑加重。吞咽困难改善的占38%-63%，保持稳定的占35%-54%，恶化的占2%-8%。经SRS治疗后，74%-80%的患者听力损失基本保持稳定，14%-19%的患者听力得到改善，7%的患者听力下降。总的来说，在发表的一系列文献中，颈静脉孔区神经鞘瘤患者接受SRS治疗后症状恶化的比例在2% - 17%之间不等。在IGKFR研究中，92例患者中有14例(15%)出现新症状，一半与SRS肿块后2年左右的肿瘤进展有关，另一半由于SRS治疗后中位7个月的放射副作用，另一半随后接受临时口服皮质激素。新生颅神经功能障碍的发生率在1年为8%，3年为11%，10年为16%。到目前为止，还没有颈静脉孔区神经鞘瘤在SRS肿瘤后发生恶性转变的病例报告。图22.2显示颈静脉孔区神经鞘瘤SRS方案及影像学随访。
图22.2 GammaPlan快照显示SRS肿瘤(左上)、13个月(中上)、27个月(右上)、39个月(左下)、64个月(中下)和88个月(右下)随访。67岁女性，右侧哑铃状颈静脉孔区神经鞘瘤，肿瘤大部分位于颅外腔室。她伴有吞咽困难、声音嘶哑和胸锁乳突肌无力。在SRS肿瘤时，她在50%等剂量线处接受了14Gy的治疗。初步退缩后，在SRS治疗后最后的随访88个月，肿瘤保持稳定，症状稳定，无并发症发生率。
22.4面神经神经鞘瘤
面神经神经鞘瘤占颅内神经鞘瘤的1.9%，在岩部内（ intrapetrous）肿瘤中占不到1%。这些肿瘤可起源于面神经的任意节段，多见于膝状神经节、迷路节、鼓室节或乳突节，常累及多个节段[These tumors can originate from any segment of the facial nerve, most often at the geniculate ganglion and the labyrinthine, tympanic or mastoid segments, and commonly involve multiple segments]。面神经神经鞘瘤最常见的初始症状是面部无力(占75%-85%)和听力损失(占50%-64%)。其他常见症状包括耳鸣(16%-46%)、面部感觉障碍、味觉丧失、眩晕、面部痉挛和头痛。大多数评价SRS治疗面部神经鞘瘤结果的研究报告，肿瘤控制率为83%-100%。33%-58%的患者出现肿瘤消退，42%-52%的患者出现肿瘤稳定。在国际放射外科研究基金会(IRRF)最近进行的一项多中心研究中，报道63例面神经沈鞘瘤的平均随访时间超过2年。在最后一次随访时，46%的肿瘤退缩，48%的肿瘤保持稳定，6%的肿瘤持续生长。2年无进展生存率为98%，5年和10年无进展生存率为87%。多个面神经节段受累是SR治疗后肿瘤进展的重要预测因子。在SRS治疗后，现有的研究显示，大多数接受治疗的患者都取得了良好的临床进展，78%-100%的患者面部功能稳定或改善。与改善面部运动功能相关的一个因素是肿瘤累及迷路段神经。出现新的或恶化的面部无力的风险小于25%。大多数患者的听力功能保持稳定(74%-100%)，在较大的系列研究中，高达25%的患者在SRS治疗后听力有所改善。听力恶化的发生率高达21%，通常见于SRS治疗后肿瘤进展的患者。大多数患者的耳鸣保持稳定或改善，SRS治疗后新发耳鸣的比例在4% - 21%之间。Sheehan等人描述了较低的边缘剂量(<12.5 Gy)和较小的肿瘤体积(<1 cm3)是显著预测整体较好的神经预后的因素。目前还没有SRS治疗面神经鞘瘤后发生恶性转变的报告。
22.5动眼神经、滑车神经和外展神经神经鞘瘤
动眼神经(CN III)、滑车神经(CN IV)和外展神经(CN VI)神经鞘瘤仍然是一种罕见的临床疾病，迄今为止，SRS治疗的病例数量有限。动眼神经(III)和滑车神经(IV)神经鞘瘤可起源于各自的海绵窦前池、海绵窦池(侵犯海绵窦、斜坡后池和岩后池)或海绵窦部分[originate at their respective pre-cavernous cisternal, cisto-cavernous (invading the cavernous sinus as well as the retroclival and retropetrosal cisterns), or cavernous portions ]。外展神经神经鞘瘤通常见于眼眶、海绵窦或桥前池。动眼神经神经鞘瘤最常见的表现为复视，与受累神经麻痹有关。其他常见症状包括头痛、上睑下垂、视力下降和眼球突出。神经鞘瘤靠近脑干和小脑并产生肿块效应的患者也可出现偏瘫和感觉障碍、小脑体征和躯干性共济失调。已有报道因肿瘤肿块占位效应引起海绵窦综合征或三叉神经功能障碍的罕见病例。从2002年到2021年，12项研究报道了经SRS治疗的动眼神经神经鞘瘤(III、IV和VI)的长期肿瘤控制率在86%到100%之间。IRRF最近进行的一项研究报告了迄今为止使用SRS治疗动眼神经神经鞘瘤的最大研究系列。粗测肿瘤控制率92%，精算1年肿瘤控制率96%，10年肿瘤控制率86%。SRS治疗后3、9个月，1例假性进展，2例肿瘤进展。动眼神经、滑车神经和外展神经神经鞘瘤经SRS治疗后的症状控制率在38%到100%之间。更具体地说，复视已被证明在55%- 100%的患者中改善或消除，在17%-30%的患者中保持稳定。在最近的IRRF研究队列中，25%的上睑下垂得到改善，50%的患者上睑下垂保持稳定。12%-25%的患者出现临床恶化，通常是由于SRS治疗后肿瘤进展导致的。目前还没有动眼神经鞘瘤在SRS治疗后发生放射坏死或放射诱导恶性转变的报道。图22.3示SRS治疗动眼神经神经鞘瘤的计划及影像学随访。
图22.3 GammaPlan快照显示SRS治疗的肿瘤T1增强(左上)和CISSS-3D(右上)序列，以及3个月(左下)、7个月(中下)和13个月(右下)的随访。14岁男性，散发右侧动眼神经神经鞘瘤，导致右上视复视和轻度上睑下垂。没有神经纤维瘤病的证据。他在50%等剂量线使用14Gy进行单次分割SRS治疗。治疗后，有一短暂的肿瘤扩张，并伴有复视和上睑下垂的恶化，并在短疗程的皮质类固醇治疗下部分缓解。随后肿瘤逐渐消退。在SRS治疗后13个月的最后一次随访中，患者有稳定的复视和下垂，影像学上肿瘤体积持续缩小。
22.6舌下神经神经鞘瘤
舌下神经神经鞘瘤是极其罕见的肿瘤，因此，只有少数报告SRS治疗舌下神经神经鞘瘤的病例。所有病例均为混合性非前庭神经神经鞘瘤患者。每项研究报告了1 - 3例舌下神经神经鞘瘤，患者在最初表现时通常有舌头无力。关于SRS治疗后舌下神经鞘瘤的具体临床和影像学结果的报道是有限的。一项研究报告了3例接受伽玛刀放射外科治疗的舌下神经神经鞘瘤，两例患者在SRS治疗后保持稳定，一例患者初始症状恶化，包括震颤、感觉异常和构音障碍伴舌偏右侧。在另一项研究中，1例经直线加速器放射治疗的舌下肿瘤在随访图像上得到控制，患者在治疗后的临床改善显著。另外两项研究报道了一例，均为经SRS治疗的舌下神经神经鞘瘤:一例患者在SRS治疗18个月后出现左侧面肌无力和耳鸣，另一例患者在SRS治疗7个月后因咽鼓管功能障碍出现中耳炎复发。
22.7结论
SRS是一种安全有效的治疗非前庭神经神经鞘瘤的方法。大多数患者在SRS治疗后临床表现稳定或颅神经功能改善。肿瘤控制率良好，与前庭神经神经鞘瘤相似，提示放射敏感性是神经鞘瘤组织学所固有的，与颅神经起源无关。因此，对于适当选择的非前庭神经神经鞘瘤患者，应考虑将SRS治疗作为一线治疗方案。
