载药时代 球扩天下
NOVA DES®颅内药物洗脱支架植入
病例一
术者：温昌明 南阳市中心医院
温昌明
主任医师，硕士研究生导师；
国家脑防委优秀中青年专家；
河南省学术技术带头人；
南阳市学术技术带头人；
南阳市第七届拔尖人才；
南阳市科技功臣；
中国医师协会神经介入分会委员；
国家卫生健康委能力建设和继续教育神经介入专家委员会急性卒中学组委员；
河南省医师协会神经介入专业委员会副主任委员；
河南省医学会神经介入分会常委兼神经介入学组副组长；
河南省中西医结合学会介入分会副主任委员；
河南省医学会神经内科专业委员会常委 神经介入学组副组长；
河南省医师协会神经内科分会常委 神经介入学组副组长；
南阳市卒中临床质量控制中心副主任；
南阳市脑卒中防治中心办公室主任；
南阳市中心医院神经内科脑血管病介入病区主任；
南阳市医师协会神经介入分会主任委员；
南阳市医学会介入治疗学会副主委；
南阳市神经脑血管学会常委兼学术秘书 神经介入学组组长；
在急性缺血性卒中的静脉溶栓以及桥接介入取栓方面，做了大量开拓性和探索性的工作，在脑动脉狭窄支架植入、脑动脉瘤介入治疗等方面，均有较高造诣；
2017年荣获“河南省第八届优秀医师奖”，2020年荣获“国家卫生健康委脑卒中防治工程优秀中青年专家奖”，2020年在国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会被评为“中国急性大血管闭塞缺血性卒中直接动脉治疗的疗效评估”课题“优秀课题参与团队奖”。
术者：刘义锋 南阳市中心医院
刘义锋
神经内科脑血管病介入病区副主任医师，神经病学硕士；
河南省医学会神经病学分会神经介入学组委员；
河南省医师协会神经介入分会急诊缺血性脑血管病介入治疗学组委员；
河南省中医结合学会神经介入分会委员；
南阳市医师协会神经介入分会秘书；
南阳市脑心同治委员会委员；
曾在北京宣武医院、长海医院、河南省人民医院学习神经介入诊疗技术；
擅长急诊缺血性脑血管病血管内治疗、颅内外大血管慢性闭塞再通、颅内动脉瘤介入栓塞等神经介入治疗。
患者基本信息
患者，男性。
主诉：以“发作性眩晕、口唇麻木、四肢无力2周”为主诉于2020.4.12第一次入院。
第一次手术
入院影像检查
头颅NCCT（2020.4.12）：
重要影像结论：颅内未见明确新发梗死病灶。
MRA
入院检查
神经系统评分：NIHSS（0），mRS（0）。
诊断
主要诊断：左侧椎动脉V4段重度狭窄
病变部位：左侧椎动脉V4段
远端正常血管直径（mm）：2.78
狭窄处最小直径（mm）：0.56
病变长度（mm）：10
术前讨论
拟行手术方案：左侧椎动脉V4段球囊成形支架植入术。
手术指征（血管内介入治疗的指征）：
1. 后循环缺血症状。
2. 左侧椎动脉V4段重度狭窄为责任病变血管；
3. 右侧椎动脉纤细，未汇入基底动脉。
治疗策略：
1. 球囊扩张成形；
2. 自膨支架植入。
预估可能性的手术并发症：出血、夹层。
术中器械
◆ 操作入路
股动脉穿刺
◆ 造影
造影导丝：0.035*150cm泥鳅导丝
造影导管：5F椎动脉造影
导引导管：6F Envoy 导引导管
◆ 通过病变
微导丝：Synchro 0.014*300cm
◆ 扩张及植入
球囊：2.5*15mm 两次扩张 最大压力10atm
支架：自膨支架3.0*20mm
治疗过程
左侧颈总动脉
右侧颈总动脉
左侧椎动脉正位
左侧椎动脉侧位
左侧椎动脉斜位
右侧椎动脉纤细
导丝通过病变。
2.5*15mm球囊通过病变。
球囊扩张过程 6atm。
扩张后造影
3.0*20mm自膨支架通过病变。
支架释放。
术后影像及检查
术后正位
术后侧位
第二次手术
治疗影像资料
因“间断头晕”于术后7个月第二次入院。
左椎3D成像
左椎斜位造影
左椎正位造影
入院检查
神经系统评分：NIHSS（0），mRS（0）。
诊断
主要诊断：左侧椎动脉V4段重度狭窄
病变部位：左侧椎动脉V4段
远端正常血管直径（mm）：2.78
狭窄处最小直径（mm）：0.28
病变长度（mm）：5
术前讨论
拟行手术方案：左侧椎动脉V4段球囊成形支架植入术。
手术指征（血管内介入治疗的指征）：
1. 后循环缺血症状。
2. 左侧椎动脉V4段重度狭窄为责任病变血管；
3. 右侧椎动脉纤细，未汇入基底动脉。
治疗策略：
1. 球囊扩张成形；
2. 必要时自膨支架植入。
预估可能性的手术并发症：出血、夹层。
术中器械
◆ 操作入路
股动脉穿刺
◆ 造影
造影导丝：0.035*150cm泥鳅导丝
造影导管：5F椎动脉造影
导引导管：6F Envoy 导引导管
◆ 通过病变
微导丝：Synchro 0.014*300cm
◆ 扩张及植入
球囊：2.5*9mm 两次扩张，最大压力10atm
治疗过程
球囊通过病变
球囊扩张
球囊扩张后
撤出球囊观察5分钟。
观察15分钟。
术后影像及检查
术后用药：拜阿司匹林肠溶片100mg qd，替格瑞洛片90mg bid。
术后正位
术后侧位
第三次手术
入院影像检查
2022.03.07 因“发作性头晕、视物不清”第三次入院（二次术后半年）。
入院检查
神经系统评分：NIHSS（0），mRS（0）。
诊断
主要诊断：左侧椎动脉V4段重度狭窄
病变部位：椎动脉V4段（支架头端）
远端正常血管直径（mm）：2.88
狭窄处最小直径（mm）：0.75
病变长度（mm）：4
术前讨论
拟行手术方案：左侧椎动脉V4段球囊成形支架植入术。
手术指征（血管内介入治疗的指征）：
1. 后循环缺血症状。
2. 左侧椎动脉V4段重度狭窄为责任病变血管，二次狭窄；
3. 右侧椎动脉纤细，未汇入基底动脉。
治疗策略：
1. 球囊扩张成形；
2. 球扩式药物洗脱支架植入术。
预估可能性的手术并发症：出血、夹层。
术中器械
◆ 操作入路
股动脉穿刺
◆ 造影
造影导丝：0.035*150cm泥鳅导丝
造影导管：5F椎动脉造影
导引导管：6F Envoy 导引导管
◆ 通过病变
微导丝：Synchro 0.014*300cm
◆ 扩张及植入
球囊：2.5*9mm 两次扩张，最大压力10atm
支架：赛诺神畅 NOVA DES®颅内药物洗脱支架2.75*12mm
治疗过程
预扩张球囊7atm扩张。
球囊扩张后。
赛诺神畅 NOVA DES®颅内药物洗脱支架2.75*12mm到位。
药物洗脱支架扩张释放 7atm。
药物洗脱支架释放后。
术后影像及检查
术后正位
术后斜位
支架打开贴壁良好。
术后正位血流通畅。
术后无新发神经功能缺损症状。
病例二
患者基本信息
患者，男性，72岁。
主诉：以“左侧肢体无力伴头晕、恶心、呕吐3天”为主诉于2021.8.2第一次入院。
既往病史资料
2021-08-02 DWI：
左侧椎动脉颅内段闭塞。
椎动脉PICA以远闭塞。
支架取栓后正位
支架取栓后斜位
3.5*30mm 自膨支架。
自膨支架植入后正位
自膨支架植入后斜位
自膨支架植入后侧位
1.术后恢复顺利，规律口服“阿司匹林肠溶片 0.1 qd，替格瑞洛片 90mg bid”，一周后NIHSS评分0分，mRS评分1分。
入院检查
神经系统评分：NIHSS（0），mRS（0）。
诊断
主要诊断：左侧椎动脉V4段重度狭窄
病变部位：左椎动脉V4段（支架近端内 ）
远端正常血管直径（mm）：4.08
狭窄处最小直径（mm）：0.88
病变长度（mm）：12.10
术前讨论
拟行手术方案：左侧椎动脉V4段球囊成形支架植入术。
手术指征（血管内介入治疗的指征）：
1. 后循环缺血症状。
2. 左侧椎动脉V4段支架内重度狭窄为责任病变血管；
3. 右侧椎动脉纤细，未汇入基底动脉。
治疗策略：
1. 球囊扩张成形；
2. 球扩式药物洗脱支架植入。
预估可能性的手术并发症：出血、夹层。
术中器械
◆ 操作入路
股动脉穿刺
◆ 造影
造影导丝：0.035*150cm泥鳅导丝
造影导管：5F椎动脉造影
导引导管：6F-90长鞘、6F-115远端通路导管
◆ 通过病变
微导丝：Synchro 0.014*300cm
◆ 扩张及植入
球囊：赛诺神畅 Neuro LPS™3.5*15mm 一次扩张，压力4atm
支架：赛诺神畅 NOVA DES®颅内药物洗脱支架4.0*20mm
治疗过程
右侧椎动脉纤细
左侧颈总动脉
左椎正位
术后正位
左椎侧位
术后正位
赛诺神畅 Neuro LPS™3.5*15mm。
赛诺神畅 Neuro LPS™3.5*15mm球囊 4atm预扩张。
球囊扩张后。
赛诺神畅 NOVA DES®颅内药物洗脱支架4.0*20mm到位。
赛诺神畅 NOVA DES®颅内药物洗脱支架扩张释放 8atm。
支架扩张释放后。
术后正位
术后斜位
支架打开贴壁良好。
拜阿司匹林肠溶片100mg qd，替格瑞洛片 75mg bid。
相关文献回顾及讨论
◐ The WOVEN trial: Wingspan One-year Vascular Events and neurologic outcomes
Alexander MJ, et al. J NeuroIntervent Surg 2020;0:1–4.
严格筛选后的颅内动脉粥样硬化狭窄支架植入治疗是安全有效的。
颅内支架植入后再狭窄风险需要关注。
◐ Current Advances in Endovascular Treatment of Intracranial Atherosclerotic Disease and Future Prospective
强调术者操作经验和患者严格筛选的重要性。
再狭窄部位：支架内再狭窄，支架头段/尾端再狭窄；
后果：再发缺血事件；
可能原因：残余狭窄严重、支架贴壁不良、内膜过度增生、斑块增生、支架机械刺激、球囊扩张刺激、慢性血栓形成、危险因素控制不佳，应进行规范的药物治疗及危险因素控制，定期复查，尽可能避免或及早发现支架内再狭窄发生。
中国临床神经外科杂志2021年6月第26卷第6期
2006年扩张策略论述。
药物洗脱支架与裸金属支架在症状性重度 ICAS 患者中的比较。
JAMA Neurology 在线出版日期：2022 年 1 月 4 日 E5
2. 选择合适长度的支架。
手术总结
药物洗脱支架可能降低再狭窄可能；
球扩式药物洗脱支架适合再狭窄节段前后径差距小/节段相对平直/主要分支/穿支受累可能性小；
球扩支架准确定位着陆点，应避免切割斑块，避免过大压力扩张，预扩张球囊长度应短于支架，直径可接近目标直径；
支架完全打开贴壁即可，不必要一定达到工作压。
严格按照指南筛选颅内症状性血管狭窄进行血管内治疗是安全有效的；
未来一段时间颅内症状性动脉粥样硬化狭窄治疗，可能是多种治疗方法并存、对比研究时代；无植入物治疗是一种发展方向；
球囊扩张支架植入后支架内壁相对平整，支架药物洗脱过程抑制炎症因子等因素避免内膜及斑块增生等情况，降低再狭窄几率；经严格筛选患者有望从治疗中持久获益；
期待有更多药物洗脱支架类型（自膨支架）和研究进一步探索；支架内再狭窄比率较高，症状性再狭窄有治疗需求；
单纯球囊成形或药物球囊扩张治疗支架内再狭窄疗效不肯定，药物洗脱支架是可选择方案之一；
目前谨慎应用于少穿支部位，观察疗效。
操作体会：药物洗脱球扩支架定位准确、成形满意，残余狭窄低，释放后内腔相对平整，药物洗脱过程能够抑制内膜修复过程中增生、炎性反应过重等情况，降低再狭窄风险。缺点是相对于经微导管释放自膨支架，通过性稍差。对病变节段角度、前后直径要求高。 手术技巧：中间导管应用高到位及稳定支撑，增加支架到位率，减小对血管壁损伤；头端柔软微导丝成袢通过病变段，提高安全性，增加支撑，有利于球囊及支架到位。预扩张，通过预扩张明了解确斑块性质及扩张压力，提高支架到位成功率，提高扩张释放安全性。
