病例介绍
林女士，因突发剧烈头痛10小时于当地医院就诊，行CT检查（图1）发现蛛网膜下腔出血，出血部位主要集中于天幕下，进一步完善颅脑CTA提示：大脑前交通动脉动脉瘤（图2）。但出血部位与脑动脉瘤的部位并不相符，病情错综复杂，于是转诊于复旦大学附属华山医院福建医院（福建医科大学附属第一医院滨海院区）。
图1. 当地医院CT示：蛛网膜下腔出血
图2. 当地颅脑CTA示：大脑前交通动脉动脉瘤
林女士入院后仍诉头痛难忍，查体：T：36.5℃；P：72次/分；R：20次/分；BP：116/75mmHg。GCS：E4V5M6，神志清楚，颈项强直，余神经系统检查未发现明显阳性体征。入院后为了进一步明确林女士蛛网膜下腔出血原因以快速制定下一步诊疗方案，我们为林女士进行了脑血管造影检查（DSA）。我们发现引起林女士蛛网膜下腔出血的真正原因并不是那枚“明处”不规则的前交通动脉瘤，而极有可能是潜藏在“暗处”脊髓前动脉微小动脉瘤（图3-4）。再结合患者当地医院的颅脑CT（图1），我们基本明确了脊髓前动脉微小动脉瘤才是引起林女士脑内出血的罪魁祸首。
脊髓前动脉微小动脉瘤位于脑干前方，随时可能因再次破裂导致意外，到时后果不堪设想；华山医院福建医院神经外科马上组织全科讨论，分析这两个动脉瘤的特点：脊髓前动脉微小动脉瘤，由于位置特殊性和极其微小，微导管无法进入，只能开颅手术夹闭，而该动脉瘤的瘤颈、瘤体十分微小，需要在开颅前行DSA定位，术中才可能找得到；更为复杂的是，大脑前交通动脉动脉瘤瘤体较大且极不规则，破裂出血风险同样很高。如果只处理脊髓前动脉动脉瘤，而不处理大脑前交通动脉动脉瘤，万一术中或术后前交通动脉瘤出现破裂，不仅治疗功亏一篑，对于林女士和她的家庭也是灾难性的打击。
在综合家属意愿与患者病情的基础上，经全科积极讨论，我们决定为患者行复合手术——先介入微创栓塞前交通动脉瘤，再枕后开颅夹闭脊髓前动脉瘤，在复合手术室下分步、一期解决两个问题，同时采用电生理监测技术为患者保驾护航。
于是，手术当天福建专家与华山专家联手为林女士进行手术，手术体位为侧俯卧位（图5.1）——此种体位是介入与开颅都可应用，术中不再搬动病人，减少了术后感染的风险。手术切口由福建专家与华山专家共同设计（图5.2）。
体位与切口都设计完成后，先由郑树法教授在介入下经微导管栓塞前交通动脉瘤（图6），栓塞完成后复查脑血管造影见前交通动脉瘤完全栓塞（图7）。微创手术成功后，时间已经来到中午，郑树法教授立即与华山宋剑平教授共同进行枕后开颅脊髓前动脉动脉瘤手术夹闭处理（图8.1-8.2）。通过术中DSA定位，成功找到脊髓前动脉微小动脉瘤，见瘤体微小无法夹闭，采用电凝闭塞，再次复查脑血管造影见动脉瘤不显影（图9）。进一步采用肌肉组织加强包裹，手术顺利结束。
图6. 术中首先经微导管行前交通动脉瘤栓塞
图9. 脑血管造影示脊髓前动脉微小动脉瘤消失
林女士病情复杂，手术也极具挑战，可喜的是，“华福”联手、“复合”介入与开颅联手成功为林女士治愈了疾病。术后林女士恢复良好，无并发症发生。
复合手术室与复合手术是什么？
复合手术室（hybrid operating room）是指将影像介入设备、临床信息系统有机地整合到外科常规手术室中，外科医生藉此将血管内治疗同开放性手术结合运用，可极大地提高手术成功率和工作效率 。复合手术并非介入影像设备与常规手术室的单纯叠加，而是多种技术综合应用处理同一疾患，相互配合，相互补充 。
复合手术的适应症
复合手术的出现为多种出血性脑血管病如颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形、颅内动静脉瘘的治疗提供了新的思路。
可分为手术后血管内治疗及血管内治疗后手术两组复合类型。手术后血管内治疗的模式包括动脉瘤显露后介入治疗、动脉瘤部分夹闭后栓塞、颅内外血管吻合后载瘤动脉血管内闭塞。血管内治疗后手术组的治疗模式包括：超选造影后手术夹闭；弹簧圈瘤顶部分栓塞后择期手术夹闭；球囊阻断后动脉瘤夹闭；截流－抽吸（trapping-evacuation）技术以夹闭颈内动脉眼动脉段巨大动脉瘤。对于颅内动静脉畸形，尤其是有多支供血动脉与引流静脉的复杂病变，术前栓塞深部供血动脉可有效减少术中的出血，提高手术的安全性；通过术中造影可及时发现动静脉畸形残留，减少二次手术修正的可能性。对于不适合手术切除又无合适血管内治疗路径的复杂脑动静脉畸形或硬脑膜动静脉瘘，可通过先开颅显露供血动脉或引流静脉，然后对供血动脉或引流静脉丛直接穿刺进行栓塞，达到治愈的目的。颅内动脉瘤、颈内动脉海绵窦瘘等如出现血管路径迂曲或其他原因导致的导引导管无法到位时，均可通过解剖颈内动脉，直接穿刺置鞘进行颅内病变栓塞 。对于海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘，当入路血管无法通过时，还可通过解剖眼上静脉或经眶直接穿刺海绵窦的方法实现瘘口栓塞。最近，文献报道在神经内镜下经鼻腔开放蝶窦，自蝶窦内直接穿刺海绵窦治疗海绵窦区硬脑膜动静脉瘘患者，该方法将神经内镜技术与血管内治疗技术有机地结合起来，与既往报道的经眶穿刺手术相比，避免了眶后血肿形成的风险。对于缺血性脑血管病，复合手术的应用主要集中于颈内动脉闭塞再通、多节段串联狭窄病变及逆行性插管颈总动脉支架置入等方面。复合手术行慢性颈内动脉闭塞再通的患者，有的需要近端行颈动脉内膜切除术，再行远端开通及支架置入术。有的需要在直视下颈动脉支架置入术；有的需要在内膜切除术后透视下行球囊取栓等等。复合手术为复杂、困难的脑血管疾病带来福音。
复旦大学附属华山医院福建医院（福建医科大学附属第一医院滨海院区）——减少患者痛苦，治疗患者疾病，我们一直在路上。
作者简介
宋剑平 教授
师从毛颖、朱巍教授。博士，硕士生导师，复旦大学附属华山医院福建医院医务部执行主任，复旦大学附属华山医院神经外科副主任医师
中国研究型医院学会脑血管病学专业委员会青年委员会副主任委员，国家卫生健康委医院管理研究所脑出血外科诊疗能力提升项目专家委员会青年副主任委员，上海市医学会神经外科分会青年委员，上海市医学会神经外科分会脑血管病学组秘书，上海市神经外科临床质量控制中心秘书，美国哈佛大学医学院全球临床学者科研培训（GCSRT）学者
2018年度上海市青年科技启明星，2019年“复旦大学十大医务青年”。曾公派赴美国密歇根大学（Crosby Neurosurgical Lab）、Barrow Neuroscience Institute、藤田保健卫生大学等世界顶尖神经外科中心进修学习。立足国内前沿、对标国际先进，秉承“脑血管为中心”的手术理念，对复杂、疑难脑疾病提出创新性手术治疗策略，报道在国际神经外科四大权威组织：美国神经外科学会、美国神经外科医师协会、欧洲神经外科学会和世界神经外科联合会官方杂志。中国首部脑血流重建技术英文专著《Surgical atlas of cerebral revascularization》共同副主编。World neurosurgery等SCI杂志常邀审稿人，Journal of clinical neuroscience编辑委员会委员。以通讯/第一作者在国内外杂志上发表论文33篇。作为主要参与人获国家科技进步奖二等奖一项
郑树法 教授
福建医科大学附属第一医院神经外科副主任医师
中国医药教育协会神经外科装备发展促进分会常务委员
脑防委出血性卒中外科委员会执行秘书
中国研究型医院学会脑血管病学专业委员会青年委员
中国老年医学学会脑血管病分会委员
卒中学会脑血管外科分会委员
中国抗癌协会脑胶质瘤专委会青年委员
中国医师协会脑胶质瘤专业委员会青年委员
中国医师协会脑胶质瘤专委会化疗与免疫治疗专委会委员
中国CBNS师资委员会委员
神经介入资讯「Neuro－Intervention」编委
福建省脑卒中质控中心专家组成员
福建医科大学校友会志愿服务分会监事
