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脑AVM的治疗仍然是临床难点之一。
静脉入路效果
The transvenous retrograde pressure cooker technique for the curative embolization of high-grade brain arteriovenous malformations.
51例AVM，30例位于深部或功能区，29例引流静脉进入Galen，82%为出血AVM，96%完全栓塞，5.9%术后再出血，术后随访mRSO-2分：3个月80%，1年为84%
效果非常理想，但13年51例，适应症掌握非常严格、谨慎。
Pascal JMosimann，Rene Chapot.Contemporary endovascular techniques for the curative treatment of cerebral arteriovenous malformations and review of neurointerventional outcomes.JNeurosurg Sci.2018 Aug；62（4）：505-513
动脉入路效果
●30项研究5103病人，总体治愈18%。
●单纯栓塞治愈率24%。
●动脉入路AVM完全栓塞率为21%~87.7%。
1. XLv,Y Zhang, JWang. Systematic Review of Transcatheter Arterial Embolization of AVM: Indications, Bleeding Complications, Cure Rate, and Long-Term Bleeding Risk. Neurol India.2020;68(6):1285-1292.
2. van Rooij W], Jacobs S, Sluzewski M, et al. Curative embolization of brain arteriovenous malformations with Onyx: patient selection, embolization technique, and results. AJNR Am JNeuroradiol 2012;33:1299-1304.
3. Humain B, Raphael B, Robert F, et al. Endovascular treatment as the main approach for Spetzler-Martin grade ll brain arteriovenous malformations JNeurolntervent Surg 2020;0:1-6.
基本技术：如何提高动脉入路AVM完全栓塞率？
(一)适应症的选择
●破裂AVM
●未破裂但有明显症状
●预期破裂风险远远大于手术风险
●中小型AVM
●有良好的动脉入路途径
(二)完全栓塞概念
●即治愈性栓塞（供血动脉末端+畸形团+引流静脉开始）
Pascal J.M, Rene C. Contemporary endovascular techniques for the curative treatment of cerebral arteriovenous malformations and review of neurointerventional outcomes. Journal of Neurosurgical Sciences 2018,62(4):505-513. DOl:10.23736/S0390-5616.18.04421-1
●完全性栓塞≠治愈性栓塞
完全栓塞是影像学名词，而治愈性栓塞是临床学名词，不仅仅是影像学上AVM的消失，还要预后良好，另外还有一定时期随访无复发及再出血的含义。
1.治愈性栓塞=完全栓塞+良好预后+随访理想。
2.慎用“治愈性栓塞”，建议用“完全性栓塞”。
(三)AVM流体力学
●常规参数：供血动脉、引流静脉数量起始及走行、血管直径、阻力、流量、流速、压力、血管壁切应力等。
●相关理论：AVM存在，血流阻力下降，流量流速上升，血管壁切应力增大，血管适应性发生改变，血管增粗，切应力下降，AVM体积增加，重新形成新的血流平衡。
1.RRoss，J A GlomsetThe pathogenesis of atherosclerosis（first of two parts）.N EnglJ Med.1976，295（7）：369-377。
2.王大明，凌锋.脑动静脉畸形血流动力学分析.中华神经外科杂志，2008，24（6）：445-451.
●出血原因：切应力增加后适应性变化不及时，冲击力增加，薄弱处破裂。
●自闭原因：切应力增加仅仅造成血管壁损伤，血栓形成，畸形团消失。
1.0Togao,M Obara,M Helle, et al. Vessel-selective 4D-MR angiography using superselective pseudo-continuous arterial spin labeling may be a useful tool for assessing brain AVM hemodynamics.2020 Dec;30(12):6452-64632.M Markl, CWu,M C Hurley, Cerebral arteriovenous malformation: complex 3D hemodynamics and 3D blood flow alterations during staged embolization.J Magn Reson Imaging.2013 Oct;38(4):946-50.
(四)实战策略
●筛选病例：选择合适的病例，是止血为主，还是完全栓塞；
●栓塞次数：≤3cm一期；3~6cm视术者水平及AVM特点决定；≥6cm要分期；
●栓塞剂选择：Onyx、Grubran、无水乙醇；
●辅助技术：高压锅技术，双管技术，返流技术等；
●注胶手法：打胶速度、压力、快慢节奏合适；
●辨认AVM结构：供血动脉和引流V，巢内动脉瘤和瘘；
●畸形团体积30ml以上要做好脑室、血肿穿刺及去骨瓣减压准备。
(一)脑AVM最终是静脉性疾病
(二)引流静脉不闭塞不会治愈
(三)动脉入路不处理V多数复发
(四)闭塞静脉背水一战绝处逢生
动脉入路一样可以达到静脉入路的效果
动脉入路完全栓塞路径图：
病例1
S-M3级
男，18岁，深昏迷，脑室出血。
S-M3级胼周动脉供血AVM：
多支供血：
Pressure Cooker：
栓塞静脉端：
再弥散畸形团部分：
倒灌其他供血支：
引流静脉闭塞：
后期复查CT：
康复出院：
6个月复查：
病例2
女，12岁，S-M4级，破裂AVM。
深浅引流：
经PCA栓塞主体部分：
只剩与引流V相连部分：
闭塞浅静脉及参与AVM：
闭塞深部引流V及残余AVM：
术后正侧位及3D：
术后6个月复查：
其它病例，同样思路，闭塞静脉，最终目标。
病例3
颞叶的AVM：
引流静脉（畸形团与注胶几乎相似）
6个月后复查情况：未复发。
病例4
两根Echelon10分别注胶和做塞子（右为畸形团反流至供血动脉）：
通过倒灌打掉畸形团：
术后情况：
病例5
红线部分为动脉分支，距离引流静脉起始端相对较近，处于畸形团中间。
畸形团栓塞前造影：
病例6
男，10岁，S-M3级，小脑出血。
在当地医院先开颅清血肿部分栓塞：
小脑上动脉多支供血：
术后仍有残余：
术后8个月复查：残余消失，恢复良好。
病例7
患者脑干出血，中度昏迷。
基底节区动静脉畸形团：
畸形团栓塞：
病例8
畸形团：
首次栓塞：打掉相连畸形团，引流静脉逐渐萎缩。
二次栓塞：引流静脉变细。
栓塞残余及引流V：
术后完全栓塞：
病例9
畸形团血管较为纤细：
术前：
畸形团消失：
●同期病例：占全部34例的67.6%。
●S-M分级：4级3例，3级12例，2级8例。
●分期：一期19例，二期4例。
●超选动脉：4根1例，3根4例，2根7例，1根11例。
●出血与否：破裂16例（69%），未破裂7例。
●随访：15例随访无复发，6例待随访，2例死亡。
●结果：术中出血2例无影响，1例因术中血流动力学动脉瘤破裂死亡，1例S-M4级术后水肿加重拒绝去骨瓣减压，放弃治疗。mRSO-2分：19例。
1.适应症选择就如同狮子捕猎一样，要挑中小型AVM。出血的要做好降颅压措施如脑室或血肿穿刺，甚至开颅清血肿及去骨瓣。
2.选择栓塞A的标准：主供血，距引流V起始及畸形团最远端中间位置。
3.AVM治愈最终是V性疾病，栓塞V端要足够长。
4.把握栓塞程度，引流静脉铸型，倒灌充盈所有供血动脉。
李聪慧
神经外科学科主任，主任医师，硕导，博士
河北省神经介入治疗中心主任
河北医科大学临床医学外科学系脑外学组副主任
河北省医学会神经外科分会介入学组侯任组长
河北省血管健康与技术学会副理事长
石家庄市医学会神经外科分会副主任委员
擅长：脑血管病的介入与显微外科治疗、国内首次报道微导管成袢技术治疗特殊角度动脉瘤、国际创新推广微导丝电凝技术、烟雾综合征介入治疗、脑动脉入路AVM的治愈性栓塞、编织支架在颅内动脉狭窄中的应用
河北医科大学第一医院
神经外科
河北医科大学第一医院神经外科暨河北省神经介入治疗中心，在国内知名专家李聪慧教授带领下，采用国际先进的神经介入和显微神经外科技术，在河北省开展颅内动脉瘤的血管内栓塞和手术夹闭治疗，脑、脊髓血管畸形的血管内栓塞和手术切除治疗，急性脑动脉栓塞或闭塞的取栓再通治疗，慢性脑动脉闭塞再通治疗，颈动脉狭窄的经皮球囊扩张术，动脉内支架置入术，烟雾病及烟雾综合征的介入治疗，各种复杂的头颈部血管疾病的手术及血管内治疗，三叉神经痛、面肌痉挛的微血管减压治疗，各种类型的颅内肿瘤、颅脑损伤及癫痫的外科治疗。在治愈病变的同时明显降低死亡率和病残率。 中心与国外多家神经外科中心及北京、上海、长春等地的神经外科疾病治疗研究机构均建有良好的合作关系，并定期进行专业学术交流。
中心主任李聪慧教授，主任医师、教授、硕士研究生导师、医学博士，是中华医学会河北省神经外科分会介入学组侯任组长，河北省血管健康与技术协会脑血管病分会副主任委员，中国卒中学会复合介入神经外科分会常委。国内首次报道微导管成袢技术栓塞特殊角度脑动脉瘤，熟练使用Onyx18栓塞颅内动脉瘤，创新性拓展神经介入电凝技术治疗各种类型的颅内动脉瘤，在国内率先开展烟雾病及烟雾综合征的介入治疗。
河北省神经介入治疗中心多年来积极开展各类神经外科疾病的诊疗工作，尤其在疑难、危重脑血管病患者的救治方面取得了长足的进步，已经处于国内领先水平，近几年“河北省神经介入治疗中心脑血管病沙龙”的召开，在规范省内脑血管病介入诊疗方面起到了极大的引领作用，进一步巩固了我中心在省内脑血管病介入诊疗领域的龙头地位。
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