今天为大家分享的是由河南省人民医院神经外科ICU李娇主治医师带来的一例重症感染合并慢性硬膜下积液救治经验分享，欢迎阅读、分享！
入院主诉：车祸伤后意识不清1月余于2月20日入院。
现病史：患者于入院1月前因车祸伤导至意识障碍，急诊就诊于当地县人民医院，行头颅CT提示：1.右侧额颞顶部硬膜下血肿、脑室及蛛网膜下腔出血，脑疝形成；2.蝶窦积液提示颅底骨折；左侧颞骨骨折；3.左侧眼眶外侧壁骨折。于2022年1月26日于当地医院急诊行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后患者转入当地市级医院ICU继续治疗，患者仍持续昏迷状态，复查头颅CT示：1.右侧额顶叶稍低密度影；左侧额颞顶部及大脑镰区、右侧小脑幕上硬膜下积液；左侧颞骨骨折；鼻窦炎症；双侧乳突炎症；2.肺部感染伴实变；患者间断发热，肺泡灌洗液及血液培养提示多重耐药肺炎克雷伯杆菌，痰培养提示多重耐药铜绿假单胞菌，并合并血流动力学不稳定及肝功能不全。现为进一步治疗来我院，急诊以“闭合性颅脑损伤特重型”收入我科。
入院情况：查体神志中昏迷，颈项强直，双瞳孔直径约3.5mm光反射迟钝，气管切开呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在湿性啰音，四肢肌力查体不合作、肌张力增高，疼痛刺激上肢稍屈曲，下肢异常伸直，GCS评分E1VTM3，入院带入血管活性药物间羟胺持续泵入维持血压。
入院诊断：1.闭合性颅脑损伤特重型；2.多发脑挫裂伤；3.硬膜下积液；4.重症肺炎；5.败毒症；6.肝功能不全；7.左侧颞骨骨折；8.颅内血肿清除术+去骨瓣减压术后。
3.患者合并阵发性心率及血压升高，肌张力增高--PSH发作的管理；
患者外院细菌培养结果：肺泡灌洗液培养为多重耐药的肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌，血液培养为多重耐药的肺炎克雷伯杆菌，入院时血常规及PCT均明显升高。
多重耐药的肠杆菌科肺炎克雷伯杆菌的抗感染治疗方案包括以替甲环素或多黏菌素为基础的联合治疗
铜绿假单胞菌的抗感染治疗方案以多黏菌素为基础的联合治疗
结合患者血流感染XDR肺克，PCT异常升高，给与以多黏菌素为基础的联合用药方案。头孢他啶阿维巴坦是由头孢他啶和阿维巴坦组成的新型酶抑制剂合剂，可实现对产β-内酰胺酶的耐药细菌的抗菌作用
头孢他啶阿维巴坦对克雷伯杆菌属及铜绿假单胞菌均有良好的抗菌治疗效果
抗感染治疗方案：头孢他啶阿维巴坦2.5g Q8H静脉点滴联合注射用硫酸黏菌素50万单位Q12H静脉点滴。
经系统抗感染治疗后，患者多次肺泡灌洗液，血液及尿液细菌培养均为阴性结果，逐渐给与降阶梯治疗方案
患者入院后出现阵发性心率快，血压升高，大汗及肌张力升高
考虑阵发性交感神经过度兴奋综合征（PSH）诊断明确
PSH在成人颅脑损伤中的发病率为8-33%，儿童中发病率约为13-14%，PSH多见于男性，年轻患者及较低GCS评分患者
7%-12%的颅脑损伤患者合并慢性硬膜下积液，部分报道中该比例可高达21.3%，硬膜下积液的危险因素包括蛛网膜下腔出血，术后脑组织的回缩及脑组织移位等
患者入院后给与立普妥鼻饲，加压包扎等治疗，硬膜下积液演变（2月20日至2月24日）：硬膜下积液无明显减少，占位效应明显，为IIa型，需积极引流治疗
2月25日行左侧硬膜下积液钻孔引流术（术前及术后对比）
术后引流量变化，但硬膜下积液量无明显减少，于3月4日（术后7天）拔除硬膜下引流管
3月7日复查颅脑CT提示硬膜下积液较前增加，为长程引流硬膜下积液，参考相关文献，于3月8日再次行左侧硬膜下积液钻孔引流术及皮下放置储液囊
硬膜下积液引流管留置7天后拔除，间断从储液囊穿刺引流硬膜下积液，并分别于3月14日，3月19日复查颅脑CT，积液较前减少，但占位效应仍比较明显
患者于外院行去骨瓣减压术，颅腔失去正常的解剖结果，参考去骨瓣减压术后硬膜下积液治疗的推荐意见，建议可行颅骨修补术，于3月21日行“右侧额颞顶颅骨缺损修补术”
术后经储液囊间断穿刺引流脑脊液，动态复查颅脑CT提示硬膜下积液逐渐吸收，脑室系统无明显扩张
4月12日拔除OMMAYA囊，于4月13日转至康复医院继续治疗，出院时患者浅昏迷状态，气管切开加温湿化吸氧，可自主睁眼，左上肢疼痛刺激可定期屈曲，双侧病理征阴性，GCS评分E4VTM4。患者出院1月后随访状态，意识模糊状态，可坐起自主睁眼，左手可以持物，可简单配合指令动作。
1.重症感染患者需动态完善细菌培养检测，根据药敏结果及指南推荐及早开始靶向治疗，抗感染治疗需要足量足疗程，根据体温，炎性指标变化以及细菌培养结果逐渐调整抗生素使用。
2.外伤后合并PSH发病率较高，需根据患者的临床症状早期明确诊断，及早药物治疗。
3.慢性硬膜下积液的处理需动态观察，根据分型选择合适的手术方式，必要皮下放置储液囊，动态长程引流，对于合并颅骨缺损患者，早期行颅骨修补对于硬膜下积液治疗有效。
神经危重症的救治需要关注全身多脏器的稳定，该患者重型颅脑损伤术后外院转入，昏迷程度深，伴随中枢和全身多脏器功能障碍。本例危重症救治思路明确、方法得当，最终病人获得良好预后！
1.感染管控是基石，先目标针对全身感染治疗，抗生素选择合适、应用得当迅速将全身感染得以控制。
2.PSH发作和硬膜下积液治疗同时程进行，PSH急性发作期静脉持续泵注镇痛镇静同时联合口服氯硝西泮和普萘洛尔，治疗效果确切，平稳后以口服药物管控，便于患者后期能够进行康复治疗。
3.硬膜下积液处置经历加压包扎、钻孔引流、储液囊植入、颅骨修补、储液囊拔除，过程虽曲折但结果还是顺利解决了硬膜下积液问题，使得患者影像学结构恢复正常同时临床症状也得以改善。硬膜下积液是临床常见问题，临床首选处置防大于治，出现后治疗方案众多，目前大家公终极认解决方案是通过颅骨修补恢复颅内正常压力和脑组织顺应性，该病例就是非常好的验证，给同道们提供了非常好的临床经验总结和分享。
河南省科普学会神经外科及脑血管病专业委员会委员
河南省医学科学普及学会神经外科及脑血管病专业委员会委员
河南省医学科学普及学会神经重症专业委员会委员
河南省卒中专科联盟重型脑血管病专业委员会委员
山东大学齐鲁医院神经外科重症监护室主任、急诊外科副主任、神经外科副主任
中华医学会创伤学分会委员、国家卫生计生委能力建设和继续教育神经外科专家委员会神经重症学组副组长、国家卫生应急处置指导专家库神经外科和重症专业组成员、国家创伤中心颅脑创伤学术专业委员会委员、国家神经系统疾病医疗质控中心神经重症专家委员会委员、中国医师协会神经外科分会神经重症专家委员会委员、中国医师协会重症医学分会神经重症专家委员会委员、中华医学会急诊医学分会心脑血管学组副组长、世界华人神经外科协会颅脑创伤专业委员会常务委员、中华医学会创伤外科分会神经创伤学组委员、中华医学会神经外科分会神经创伤学组委员、中国医师协会急诊医师分会神经急诊委员会委员、中国神经重症管理专家协作组常务委员
山东省医学会创伤外科分会主任委员、山东省健康管理协会神经创伤与重症专委会主任委员、山东省医师协会急诊创伤分会神经创伤与重症委员会主任委员、山东省病理生理学会神经重症专业委员会副主任委员、山东省医师协会急诊创伤分会副主任委员、山东省医学会神经外科分会急救与危重病学组副组长
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