《Clinical Imaging》2022 年2月刊载[82:38-52.]新加坡的Aaron Wei-Loong Chong, Louis Elliott McAdory , David Chyi Yeu Low,等撰写的《原发性脑室内肿瘤——影像学特征、治疗后的变化和复发。Primary intraventricular tumors - Imaging characteristics, post-treatment changes and relapses》（doi: 10.1016/j.clinimag.2021.10.008. ）。
原发性脑室内肿瘤是一种罕见的肿瘤，起源于室管膜或室管膜下、透明隔、脉络膜丛和支持性蛛网膜组织（the ependymal or subependymal, septum pellucidum, choroid plexus and the supporting arachnoid tissue）。了解这些肿瘤在脑室系统内的常见位置，以及关键的影像学特征和表现年龄，可以显著缩小鉴别诊断。2016年，WHO通过结合组织病理学和分子数据，对几种原发性中枢神经系统肿瘤进行了分类重组。本研究着重介绍原发性脑室内肿瘤的影像学特点、组织病理学和分子学资料、治疗策略和治疗后的变化。基于分子的诊断不仅可以帮助患者分层和个性化治疗，而且还可以提供独立于WHO分类的预后和预测价值。
1. 背景
脑室内肿瘤少见，占颅内肿瘤的0.8 - 1.6%。原发性脑室内肿瘤的鉴别诊断是广泛的。为了了解不同肿瘤的起源，了解脑室系统的胚胎学和组织学结构是很重要的。
脑室从神经管颅端开始为室管膜内衬的外翻（ The cerebral ventricles begin as ependymal-lined outpouchings from the cranial end of the neural tube ）。这些外翻被称为端脑小泡，它们包含血管和原始蛛网膜（These outpouchings are called telencephalic vesicles, and they contain vessels and primitive pia-arachnoid）。
脉络膜丛由原始蛛网膜下腔内陷发展而来，可引起脉络膜丛乳头状瘤和乳头状癌等肿瘤（The choroid plexus develops from an invagination of the primitive pia-arachnoid and can give rise to neoplasms such as choroid plexus papillomas and carcinomas）。蛛网膜帽细胞构成蛛网膜颗粒（Arachnoidal cap cells make up the arachnoid granulations. ）。在胚胎发育过程中，这些细胞可能被困在脉络膜丛中，并导致脑膜瘤[These cells may become trapped within the choroid plexus during embryologic development and give rise to meningiomas]。室管膜瘤可起源自脑室內衬的室管膜细胞（ Ependymomas can arise from the ependymal cells lining the ventricles）。室管膜内膜下是指由胶质细胞组成的室管膜下板（Subjacent to the ependymal lining is a subependymal plate composed of glial cells. ）。人们认为室管膜下瘤正是起源于这些胶质细胞（It is from these glial cells that subependymomas are thought to arise）。透明隔由胶质细胞和残留的神经前体细胞构成（The septum pellucidum is lined by glial cells and residual neuronal precursor cells. ）。中枢神经细胞瘤可由这些神经前体细胞产生（ From these neuronal precursor cells central neurocytomas may arise ）。由于脑室肿瘤的广谱性，综合考虑患者的年龄、肿瘤位置和影像学表现的系统方法可以极大地缩小鉴别诊断范围，在许多情况下可以提出最可能的诊断（With a broad spectrum of ventricular tumors, a systemic approach taking into consideration the patient's age, tumor location and imaging findings can substantially narrow down the differential diagnosis, and in many cases suggest the most probable diagnosis ）(图1)。2016年，WHO通过结合组织病理学和分子数据对几种原发性中枢神经系统肿瘤进行了分类。
本研究着重介绍原发性脑室内肿瘤的影像学特征、组织病理学、分子分型及治疗策略。图1概述了脑室系统中最常见的肿瘤位置。患者的人口统计学特征，关键的影像学特征和治疗策略。
图1。示意图显示脑室系统内各种原发性肿瘤最常见的位置。
2.方法
本综述中的病例来自于新加坡圣康总医院和新加坡总医院（the Sengkang General Hospital and Singapore General Hospital in Singapore.）的颅你磁共振成像(MRI)研究，这些研究证实了脑室内病变，并经随后的组织病理学证实。
2.1. 高级成像
影像在确定肿瘤可切除性和手术计划中起着至关重要的作用。计算机断层扫描(CT)扫描获得双源SOMATOM Force扫描仪(德国Erlangen，西门子医疗保健，)。在1.5 T Siemens Aera 和3.0 T General Electric Medical System SIGNA Architect机器上获取MRI。MRI具有优越的软组织对比分辨率，可以很好地表征肿瘤的内部结构和范围。神经血管解剖常因肿瘤而变形。对多平面影像研究的病理解剖进行彻底的回顾对神经外科医生的决策至关重要，以便在确保对脑实质的伤害最小的同时采取最适当和最安全的手术方法和治疗策略。
2.2.手术
全外科手术切除(GTR)是大多数脑室肿瘤的首选治疗方法。如果有的话，微创神经外科技术和神经内镜的进步不仅允许肿瘤活检，还有助于肿瘤切除和脑积水的同步治疗。
3.原发性脑室肿瘤
表1原发性脑室内肿瘤患者的人口统计学、主要影像学特征、治疗策略和复发情况总结。
3.1.室管膜瘤(图2)
室管膜瘤是儿童第二常见的恶性脑肿瘤(WHO分级II级- III级)，占所有脑室内肿瘤的3 -5%。大部分起源于第四脑室底，其余起源于侧脑室和第三脑室。肿瘤可通过Luschka和Magendie孔扩展，并有脑脊液扩散和脊髓种植的倾向（ a propensity for CSF spread and spinal seeding）。通过分析从存档的肿瘤样本中提取的DNA，可以对室管膜瘤进行的DNA甲基化分析。基于全基因组DNA甲基化模式，九个不同的室管膜肿瘤分子亚群在所有年龄组中被识别出来，在CNS的每个解剖室中各有三个(ST, PF, SP)(表2)。分子亚群的风险分层已被证明优于组织学分级。每个分子亚群在基因、转录、人口统计学和临床上都是不同的。此外，分子亚组可以帮助识别高危患者，尤其是幕上室管膜瘤伴RELA融合（ST-EPN-RELA）和幕下室管膜瘤A型（PF-EPN-A）患儿亚组，急需有效的治疗理念(表2)。这说明分子分型的与临床相关性。
无论何种分子组，室管膜瘤的主要治疗方法包括安全的手术切除和局部放疗。50%的患者出现复发，并与不良预后相关，某些亚组的5年总体生存率(OS)低至25%。研究表明，复发性室管膜瘤再程照射是安全可行的，但存在脑干的风险，放射性坏死和迟发效应。化疗保留针对幼童和接受次全切除术(STR)的患者，以及当进一步手术或放疗不再可行时复发的成人。
图2。室管膜瘤。一名5岁男童出现持续头痛和呕吐。A.矢状位和B.轴位T1加权(W) MRI对比增强后显示一个轻度非均匀强化肿瘤占据第四脑室。采用经小脑入路的枕下开颅术(粗箭头，A B)实现了肿瘤的完全切除。C.轴位T1W对比后MRI脑显示无肿瘤复发的证据。D.三维CT重建显示枕下颅骨切除术部位(箭头)。6年无症状后，患者因严重头痛和呕吐再次入院。E.轴位和F.矢状位T1W增强MRI显示肿瘤占位第四脑室并延伸至双侧小脑半球(箭头)。术后1个月随访的矢状位T1W图像显示幕上脑和幕下脑肿瘤广泛复发(箭头)。H.显微照片(H-E，原始放大倍数x100)显示细胞学上淡色室管膜瘤样细胞核和具有多形性和有丝分裂活性的细胞，与复发性室管膜瘤相符。
3.2. 室管膜下瘤(图3和表2)
室管膜下瘤是良性、血管少（ hypovascular）和生长缓慢的肿瘤。它占所有颅内肿瘤的0.2-0.7%，男女比例为2.3:1。基于分子分类，所有三种室管膜下瘤(SE)亚组，特别是(幕上)ST-SE（幕上室管膜下瘤）、(后颅窝)PF -SE（后颅窝室管膜下瘤）和(脊髓)SP-SE（脊髓室管膜下瘤），都可以在22 - 76岁的成年人中发现，但最常见的是在40岁到60岁之间。虽然大部分位于第四脑室(50 - 60%)，但也可位于侧脑室(30 - 40%)。在神经影像学上，室管膜下瘤典型表现为坏死、钙化、出血或囊性改变(图3、表2)。
大体全切除(GTR)通常可以治愈。经胼胝体半球间入路（Interhemispheric transcallosal approach）是首选的手术入路，因为无需皮层切口即可进入两侧侧脑室，因此可减少术后癫痫发作的发生率。
放疗可以为未完全切除的患者和复发的患者提供长期的肿瘤控制。无论肿瘤位置，适当的治疗可获得良好的预后和高无进展生存率(PFS)和10年整体生存率（OS）为100%。
表2室管膜瘤和室管膜下瘤的分子亚群总结。
图3。室管膜下瘤。一名41岁男性出现两次癫痫发作。A.轴位CT平扫显示右侧脑室内一个等密度至低密度的分叶状肿块，包含瘤内钙化和中央低密度(箭头)。B.冠状位T2加权MRI显示肿瘤等信号，中央高信号。C.轴位T1加权增强后MRI显示肿瘤不均匀强化，伴中央坏死区。右侧额叶开颅入路切除脑室内肿瘤(粗箭头，B-C)。D术后3个月轴位T1加权增强后MRI显示透明隔、右侧额叶室旁和纹状囊区有边缘强化病变。E F.病灶的扩散加权成像(DWI)和表观弥散系数(ADC)显示弥散受限区域，表明肿瘤复发，而不是治疗后效应(细箭头)。患者再次行右额颅开颅及肿瘤切除。G.三维CT重建显示右侧额叶开颅。H.肿瘤显微照片(H-E，原倍数50倍)显示微囊变性纤维基质中嵌有小而均匀的细胞核的细胞团簇。这些特征与(复发的)室管膜下瘤相符。
3.3. 中枢神经细胞瘤(图4)
中枢神经细胞瘤是分化良好的肿瘤(WHOII级)，约占所有颅内肿瘤的0.25 -0.5%。它们最常发生在20至40岁的年轻人和中年人中。多数发生于透明隔或侧脑室壁。它们常发生在侧脑室体和靠近Monro孔的额角。在影像学上，由于瘤内囊肿，中枢神经细胞瘤呈分叶状，典型的肥皂泡样。
GTR是治疗的主要手段，可在神经内镜的辅助下采用经胼胝体和额叶入路。手术通常预后良好，肿瘤控制率高，生存率高；5年OS为96%，估计10年OS为82%。当GTR无法实现时，可以考虑辅助放射外科和放疗来改善肿瘤控制。
图4。中枢神经细胞瘤。一名67岁男性，表现为早期痴呆和认知障碍。A.轴位T2W和B. FLAIR MRI显示左侧脑室内高信号肿块(灰质)；它包含多个瘤内囊肿，呈肥皂泡状(箭头所指)。C.在易感加权成像(箭头)上检测到瘤内钙化和/或血液产物。D.轴位T1W增强扫描显示中度强化(箭头)。E.冠状位T1W增强后像显示经胼胝体入路接近脑室内肿瘤(粗箭头)。F.术后冠状位T1W增强后像未见肿瘤残留或复发。G.三维CT重建显示经左部开颅。H.显微照片(H-E，原始放大倍数200倍)显示细胞单调，胞质适中，空晕，嗜酸性纤维基质中嵌有盐和胡椒染色质;这些特征与中枢神经细胞瘤相一致。
3.4. 脉络膜丛瘤
脉络膜丛瘤(Choroid plexus tumor，CPT)是罕见的脑室内神经上皮肿瘤，占所有颅内肿瘤的<1%；儿童(2.4%)比成人(0.5%)多。CPTs分为脉络膜丛乳头状瘤( choroid plexus papilloma，CPP)、不典型CPP (atypical CPP，aCPP)和罕见的脉络膜丛癌(choroid plexus carcinoma，CPC)，分别为WHO I级、II级和III级肿瘤。CPT是一种少见的成人分泌脑脊液(CSF)的肿瘤，常伴有脑积水并有脑脊液播散的倾向。
图5。脉络丛乳头状瘤。一位38岁的女性表现为视力模糊和眼球震颤，眼底显示视乳头水肿。A.冠状位和B.轴位T1加权增强后MRI显示菜花状肿瘤占据第四脑室，瘤内血管流动空洞(细箭头)。梗阻性脑积水伴侧脑室和第三脑室二次扩张的肿块效应。左侧枕下经小脑入路(粗箭头，B)肿瘤完全切除。C.三维CT重建显示左侧枕下颅骨切除术(粗箭头)。D.术后轴位CT显示脑室出血，需要插入双侧脑室导管。E.术后3个月轴位CT显示先前脑室内出血和脑积水消退，左侧小脑胶质细胞增生区(箭头)。F.显微照片(H-E，原始放大倍数100倍)显示立方和柱状上皮细胞围绕纤维血管柄，与脉络膜丛乳头状瘤相符。
3.5. 脑膜瘤(图6)
脑室内脑膜瘤(IVM)(WHO II级)约占所有脑膜瘤的1%。这些肿瘤来源于包含在脉络膜丛中的蛛网膜帽细胞，它们被认为是在妊娠第25周脑室系统内陷时随脉络膜丛迁移的(These tumors arise from trapped arachnoid cap cells contained within the choroid plexus, and they are thought to have migrated along with the choroid plexus at the time of invagination of the ventricular system by the 25th week of gestation）。由于侧脑室的脉络膜丛变大，相对于第三或第四脑室，侧脑室的脑膜瘤更为常见。根据一些研究，左侧脑室的脑膜瘤比右侧脑室的更为常见。在CT和MRI成像上，与其他轴外位置典型的强烈和均匀强化不同，对比增强后IVM可不均质增强(图6)。脑室内肿瘤也可出现钙化、坏死和囊性改变。IVMs与其他部位脑膜瘤的影像学特征差异可能是由于其分子表型的差异。Jungwirth等发现，在他们的IVMs队列中，2型神经纤维瘤病(NF2)染色体(Chr) 22q上的遗传改变是最常见的突变，而此前在其他位置的脑膜瘤中报道的其他常见遗传改变在他们的病例中中未发现。此外，他们发现chr1p的丢失与脑膜瘤侵袭性和复发性更强有关。
图6。脑膜瘤。38岁女性，头痛，视力模糊，眼底检查显示明显视乳头水肿。a . T2W轴位、B. T1W轴位、C.冠状位增强MRI示左侧脑室三角区边界清晰、等密度肿块，均匀强化(箭头)。患者通过左顶入路开颅手术完全切除肿瘤(粗箭头，C)。D.随访冠状位T1W增强后MRI显示左侧顶部手术轨迹和空腔(箭头)，但无肿瘤复发的证据。E.三维CT重建显示左顶开颅。F.显微照片(H-E，原始放大倍数200倍)显示椭圆形或圆形和梭形细胞小叶生长，胞质苍白，胞质内包涵体。结果与脑膜瘤相符。
经皮层和经脑沟入路是切除侧脑室脑膜瘤常用的外科入路。Simpson 1级切除后复发发生率为13.8%，不完全切除后复发发生率较高。虽然手术被认为是IVM的主要治疗方法，由于肿瘤位置较深或肿瘤结构受累，存在神经外科方面的挑战。一些神经外科医生主张特别是对残留或复发的肿瘤，伽玛刀放射外科(GKRS)作为再手术的替代治疗选择。这可以避免重复皮层切口的术后癫痫发作的风险。
3.6. 生殖细胞瘤(图7)
颅内生殖细胞瘤(WHO分级IV)是恶性生殖细胞肿瘤(GCT)。它们很罕见，在西方国家中占所有原发性脑肿瘤的0.1 - 3.4%。生殖细胞瘤男女比例为1.8-3.5:1，平均确诊年龄为11.6-12.3岁。大部分的生殖细胞瘤发生在松果体区，其次是鞍上区]。它可以通过周围脑实质的直接浸润或通过室管膜下或脑脊液的播散到整个脑室和蛛网膜下腔。脑室内生殖细胞瘤和GCT已知的并发症是脑脊液播撒到脊柱和腹腔;后者可通过脑室-腹膜分流术发生。因此，生殖细胞瘤的诊断和监测应包括颅脑脊髓神经显像(图6)。生殖细胞瘤对放射和化疗高度敏感，放疗和化疗的5年无进展生存率为83-100%，OS为89-100%。复发的生殖细胞瘤可以通过高剂量铂基化疗和再 程照射治疗。此外，全脑或全脑室照射后的复发率(8%)低于带化疗或不带化疗的局灶照射(23%)。
图7。生殖细胞瘤。35岁女性，有性早熟病史，表现为视觉障碍。A.轴位FLAIR像显示沿双侧额角室管膜和室管膜下区域(包括透明隔)有界限不清的高信号病变。与T1W和T2W图像上皮层灰质相比，肿瘤细胞密度高，含水量相对较低，本质上是等信号的。B.冠状位和C.矢状位T1W增强后图像显示肿瘤界限不清，轻度强化延伸至灰结节、垂体和漏斗腺。垂体后叶T1高信号消失，由于病变而缺乏增强(箭头所示)。D.如三维重建CT图像(粗箭头)所示，患者通过左侧额侧钻孔行立体定向活检。活检的位置和活检针的方向已被标记(粗箭头，A B)。E.显微照片(H-E，原始放大倍数100)显示散在的圆形或多边形细胞，有突出的核仁和丰富的苍白或透明的细胞质，与生殖细胞瘤肿瘤细胞(圆内区域)相符。初步化疗和放疗后肿瘤有反应。然而，4年肿瘤进展。F.轴位和G.矢状位T1W增强后图像显示肿瘤扩展到侧脑室、胼胝体和松果体区(箭头)。在DWI和ADC图像上显示肿瘤扩散受限。J.矢状位脂肪饱和T1W增强后像显示下腰椎和骶棘硬膜外病变强化(箭头)；随后的脑脊液细胞学检查证实脊髓种子为生殖细胞瘤。
3.7. 原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)(图8)
PCNSL是结外非霍奇金淋巴瘤的罕见变种，占所有原发性脑瘤的3.5%。PCNSL几乎总是在脑实质内发现，但脑室内PCNSL是一种罕见的表现，迄今文献报道不到20例。在晚期影像学检查中，具有免疫功能的脑室内PCNSL患者常表现为室管膜结节性强化病变(图8)。相反，在免疫功能低下的患者中，PCNSL表现为环形强化病变。影像学在PCNSL中最重要的作用是指导临床医生进行立体定向活检进行组织学诊断，避免切除的徒劳尝试。切除对PCNSL没有治疗作用，因为肿瘤是化疗非常敏感的和放射敏感的。全脑放疗被提倡用于复发性肿瘤的患者，据估计，肿瘤复发的发生率高达50%。考虑到辐射引起神经毒性的风险增加，鞘内给药利妥昔单抗和甲氨喋呤(通过立体定向放置Ommaya贮液囊)联合自体干细胞移植(ASCT)可用于化疗耐药或复发肿瘤的患者。
图8.原发性中枢神经系统淋巴瘤。A-B.轴位和C.冠状位增强后MRI示一名52岁具有免疫能力男性，有第四脑室原发性中枢神经系统淋巴瘤病史，显示左侧脑室的额角、透明隔、左枕角和第四脑室新的强化病变。D.轴位弥散加权成像(DWI)和E.表观弥散系数(ADC)显示病灶内弥散受限(箭头)。F.在三维重建CT图像上显示患者经左额毛边孔行立体定向活检术。活检针所取的方向已显示在图像上(粗箭头，A和F)。G.显微照片(H-E，原始放大倍数X100)显示多形性细胞中有突出核仁的肿瘤细胞。肿瘤细胞CD20 (H)阳性，Ki-67 (I)过表达70%，这些特征与弥漫性大b细胞淋巴瘤相符。
3.8. 胶质母细胞瘤(GBM)(图9和表3)
GBM是最常见和最具侵袭性的原发中枢神经系统恶性肿瘤。尽管GBM可以发生在大脑的任何地方，但它们更倾向于皮层下白质和深灰质，特别是颞叶。脑室内GBM罕见，仅占患者的2%，常出现在疾病晚期。该肿瘤可能起源于脑室下或脑室周围白质的神经胶质细胞，随后通过室管膜侵袭和浸润在脑室内生长。室管膜扩张伴结节强化可合并切除术后梗阻性脑积水。鞘内化疗可作为肿瘤切除前后的治疗方案之一。其他治疗方案与非脑室胶质母细胞瘤类似，包括术后辅助放疗伴替莫唑胺。无论位置如何，大多数GBMs表现出侵袭性复发模式，包括多灶性生长和远处肿瘤扩散。尽管积极治疗，患者的中位OS在15到31个月之间，预后非常差[表3]。
图9。胶质母细胞瘤。A . 70岁男性轴位T1对比增强后图像显示双侧脑室室管膜结节性强化(箭头)。B.轴位FLAIR显示脑室周围白质浸润(箭头)。立体定向活检显示胶质母细胞瘤的组织学。治疗包括全脑照射和替莫唑胺化疗。C.活检后约6个月的轴位T1W对比增强后像显示双侧额叶实质内肿瘤复发(箭头)。他通过右额颅开颅术切除肿瘤。D.三维CT重建显示右额骨开颅。E.显微照片(H-E染色，原始放大倍数100)显示坏死区域和细胞多形性(在圆圈内)。免疫组化显示GFAP和IDH1阳性，p53过表达，与胶质母细胞瘤相符。
表3胶质母细胞瘤的分子特征总结。
2016年，WHO根据异柠檬酸脱氢酶(IDH)基因突变状态重新对GBM进行了分类，特别是IDH野生型和IDH突变型肿瘤。与IDH野生型肿瘤相比，IDH突变的存在与胶质瘤/GBMs有较好的结局相关。此外，IDH1/2突变被认为是继发性GBM的生物标志物；但在原发性GBM中很少见。最近的研究表明，分子数据在独立于WHO分级的胶质瘤/GBM中具有预后和预测意义。
3.8.1. MGMT (o6 -甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶)启动子甲基化
除了为治疗策略提供指导外，DNA甲基化是对基于基因改变和转录的分类的有力补充。MGMT是一种DNA修复酶，可以拯救肿瘤细胞免受烷基化剂诱导的损伤，导致对烷基化剂化疗的耐药性。通过启动子甲基化的表观遗传沉默MGMT基因导致MGMT蛋白表达减少，降低肿瘤的DNA修复活性，因此可能增加对治疗的敏感性。MGMT启动子甲基化的存在已被证明是GBM患者的一个独立的有利预后因素，也是对烷基化化疗(如替莫唑胺)反应性的一个强有力的预测因子。
3.8.2. 端粒酶逆转录酶(TERT)启动子突变
TERT是端粒复合物的逆转录酶成分，它合成末端DNA以保护染色体末端并维持基因组完整性。TERT在胶质瘤中发挥着至关重要的作用，它赋予这些肿瘤不受限制的生长特性，促进了肿瘤的发生。此外，TERT启动子突变与GBM中1p/19q共缺失密切相关，通常与IDH1/2突变相关。其他研究表明，在IDH突变的胶质瘤中，TERT启动子突变预测良好的预后，与1p/19q共缺失无关。
3.8.3. ATRX [Alpha-thalassemia(地中海贫血) / mental（精神的）-retardation（迟滞）-syndrome（综合征）-X-linked（连锁）]
ATRX是一种染色质修饰剂，可维持基因组稳定、基因表达和细胞周期调节。研究表明，ATRX基因突变导致胶质瘤/GBM中基因表达缺失，并与IDH1突变瘤更好的临床结果相关。与ATRX保留的肿瘤相比，ATRX丢失的肿瘤显示出明显更好的结果。
3.8.4. TP53基因
该基因为制造肿瘤蛋白p53提供指令。这种蛋白质是一种肿瘤抑制因子，通过阻止细胞以不受控制的方式生长和增殖来调节细胞分裂。通过阻止突变或受损的DNA分裂，p53有助于阻止肿瘤的发展。一些作者认为TP53基因突变可能与IDH1基因突变一起早期发生，特别是在继发性GBM中。
3.8.5.Ki - 67
这是在细胞增殖[44]中与核糖体RNA转录相关的细胞标记。Ki67的表达与肿瘤细胞的增殖和生长密切相关。原发性GBM中IDH1突变与低Ki-67表达相关，其中<23%表明预后较好。相反，Ki-67高表达与肿瘤进展相关。由于GBM的异质性，根据肿瘤分子状态和亚型制定有效的个性化治疗策略至关重要。基因突变驱动的GBM分类是诊断、预后和治疗策略的基础和关键(表3)。因此可以实施个体化靶向治疗，包括基因治疗、免疫治疗和抗血管生成(如贝伐珠单抗)等新技术。
3.9.脊索样胶质瘤(CG)
脊索样胶质瘤(Chordoid glioma，CGs)是一种罕见的低级别胶质瘤，与终板脑室周围器官有关。它们主要位于第三脑室，延伸至鞍上区。在16例CG病例队列中，Yao等报道了患者的中位年龄为41.7岁，常见的症状是头痛和呕吐继发于梗阻性脑积水。MRI上，大多数病例表现为T1等信号，T2高信号，增强后均匀强化。大多数CG病例存在PRKCA D463H突变，2例具有组织细胞分化的CG病例存在BRAFV600E突变。GTR仍然是CG的主要治疗方法。
3.10. 髓母细胞瘤(MB)(图10)
它是儿童最常见的恶性中枢神经系统肿瘤，分别占儿童和成人所有脑瘤的12-25%和0.4-1%。所有年龄组的总体平均发病年龄为13岁，成人典型发病年龄为20 - 40岁。这些高度恶性的肿瘤被归类为CNS原始神经外胚层肿瘤。它们常发生于第四脑室顶部和蚓部，并消失于第四脑室。它们可引起梗阻性脑积水，并有脑脊液扩散的倾向。在CT和MRI上，MBs高衰减并增强，并表现为可变钙化(59%)和囊肿形成/坏死(22%)。DWI在检测疾病复发方面比对比增强更为敏感，特别是在远端和软脑膜非强化疾病的患者中。根据国际共识，MB最初被分为4个不同的分子亚群:wnt激活的、sh激活的、第3组和第4组。2016年，通过结合分子亚群、组织学表型和临床相关因素，对MB进行了5种综合诊断。这导致了世界卫生组织将MB分为以下5个亚组(表4):MB WNT(无翅基因)激活，MB SHH(音猬因子)激活tp53 -突变型，MB SH激活tp53 -野生型，MB组3非WNT/非SHH, MB组4非WNT/非SHH。随着肿瘤遗传学和表型-基因型相关性知识的不断发展，分子和综合诊断方法为进一步改变分类提供了更大的灵活性。2017年，Schwalbe和同事调查了儿童患者的MB组织样本，评估了他们在每个亚组内的生物学异质性和生存差异。这导致了7个可复制的儿童MB分子亚群。WNT组保持完整，而其他每个亚群都分裂为。SHH亚组被分为两个年龄相关的亚组，即SHH婴儿和SHH儿童，而第3组和第4组亚组分别被分为高风险(3HR组、4HR组)和低风险(3LR组、4LR组)亚组(表4)。这些新的变化可能会激发开发基于亚型的分子靶向治疗的新认识。然而，MB复发是最不利的预后因素，三分之一的[52]患者可能发生复发。局部或播散性复发主要由肿瘤的分子亚型驱动。例如，MBSH激活亚组主要在肿瘤切除瘤床内复发，而组3和4复发远端转移。多模式治疗的进展使得平均风险和高危MB的5年OS率分别为85%和65%。预先接受常规治疗(神经外科、颅脑脊髓照射和化疗)的复发患儿可给予其他治疗策略，包括节律治疗、大剂量或鞘内化疗和再程照射。高危组3和高危组4的预后往往较差，尽管最大限度的治疗(表4)。
表4 胶质母细胞瘤的分子特征综述。
图10。髓母细胞瘤。26岁女性，表现为小脑性共济失调和呼吸障碍。A.轴位、B.冠状位和C.矢状位T1W增强后MRI显示上延髓菱形窝左半部分不均一强化结节性病变，脑桥内有囊性成分(细箭头)。经枕下、小脑上和幕下入路(粗箭头)切除肿瘤。组织学显示为髓母细胞瘤。D.术后T2W轴位MRI显示桥脑肿瘤残留囊性成分(箭头)。E.轴位CT扫描显示囊性病变内插入一个Ommaya贮液囊。F.三维CT重建显示枕下颅骨切除术(粗箭头)和右侧枕骨Ommaya贮液囊(细箭头)。在需要时能从Ommaya贮液囊抽取囊性液体。
3.11. 胶样囊肿(图11)
胶样囊肿是先天性良性囊性肿瘤(WHO分级1级)，分别占所有颅内和脑室内肿瘤的0.5%-2%和15 - 20%。它们通常位于第三脑室的前上侧，与穹窿相连，靠近Monro孔。它们呈圆形或卵形，通过球阀式机制阻碍脑脊液循环，导致梗阻性脑积水。这种不寻常的现象被称为 Bruns综合征，其特征是由突然的头部运动引发的剧烈头痛、呕吐和眩晕的突然发作。推测该综合征的原因是活动性脑室内病变，由间歇性或位置性脑脊液梗阻和颅内压升高导致发作性梗阻性脑积水。这可能会持续几分钟到一个小时，在最坏的情况下，可能会导致突然死亡。
由于胶样囊肿本身蛋白质含量高，在CT图像上表现为高密度。由于囊肿内容物的不同，胶样囊肿的MR信号变化很大。约一半的囊肿为T1高信号，其余为等信号或低信号。大多数胶样囊肿T2W序列呈低信号(图11E)。
神经内镜开窗切除术是首选的治疗方法。或者，经胼胝体经孔入路可用于囊内切除（Neuroendoscopic fenestration and excision is the preferred treatment approach. Alternatively, a transcallosal transforaminal approach can be employed for intracapsular resection）。术后并发症包括癫痫、无菌性脑膜炎、脑室炎和浅表伤口感染，甚至颅神经麻痹（seizure, aseptic meningitis, ventriculitis and superficial wound infection, and even cranial nerve palsies）。在50%的患者中，不完全切除或残留的上皮组织可能导致复发，可能需要后续的永久性脑脊液引流治疗，和/或为抽吸囊肿而插入Ommaya贮液囊。
图11。胶样囊肿。一名38岁女性，几个月来头痛不断恶化。冠状位T1W图像显示第三脑室上侧边界清楚的低信号病变。B.轴位FLAIR和C.轴位T2W图像显示病灶高信号内容物，阻塞双侧Monro孔，导致脑积水。随后，患者接受神经内镜开窗术，囊肿病灶次全切除。病变组织学显示沿壁伪复层纤毛上皮，与胶样囊肿相符。D.术后三个月的冠状位T1W图像显示残留或复发性囊性病变，内容物高度衰减(箭头)。E.病灶轴位FLAIR和F. T2W图像显示T2低信号，提示含铁血黄素。她接受了重复的神经内镜肿瘤切除和放置Ommaya贮液囊。G.术后冠状位和H轴位CT图像显示囊性病变内Ommaya贮液囊的导管尖端和左侧脑室-腹腔分流管的单独导管尖端。I颅骨三维重建CT图像显示右侧额骨开颅术，并有原位Ommaya贮液囊(箭头)。
4.脑室周围肿瘤类似脑室内肿瘤
4.1血管母细胞瘤（HGB）
中枢神经系统(CNS)的HGBs是良性血管性新生物，最常累及小脑，其次是脑干和脊髓。这些是生长缓慢的中枢神经系统肿瘤，通常位于脑室周围且多灶性，位于小脑、脑干和脊髓。较大的肿瘤常掩盖第四脑室并伴有继发性脑积水，可能与原发性脑室内肿瘤相似。MRI典型表现为结节强烈强化伴瘤周囊肿。大多数中枢神经系统HGB是散发的，但约30%的患者与Von Hippel-Lindau (VHL)病相关。VHL是一种罕见的常染色体显性遗传综合征，与位于染色体带3p25-26上的VHL肿瘤抑制基因突变有关。除了累及中枢神经系统外，VHL的致病性变异还可表现出其他临床表现，包括嗜铬细胞瘤、透明细胞肾细胞癌、肾囊肿、胰腺囊肿、胰腺神经内分泌瘤和内淋巴囊瘤。CNS HGB患者发生VHL疾病的风险与患者年龄呈负相关，说明基因检测对儿童HGB患者的重要性。儿童患者的HGB手术切除比成人更具有挑战性，因为有较高的潜在出血风险。术前对这些肿瘤进行栓塞治疗通常得到提倡。立体定向放射外科是一种替代治疗方式，更适合非手术病例，以及多发或复发肿瘤患者。
4.2. 毛细胞星形细胞瘤(PA)
毛细胞星形细胞瘤(Pilocytic astrocytoma，PA)为WHO I级肿瘤。在儿童中，最常见的感染部位是小脑(67%)，在极少数情况下是幕上区；成人幕上部位占优势(55%)。相比女性，男性更易罹患。PA占儿童青少年原发性脑瘤的15.4%，占儿童原发性脑瘤的17.6%。在CT上，PAs通常表现为圆形/椭圆形，轻度低密度，增强强化。在MRI上，PAs通常为T1低信号或等信号，而在T2加权或FLAIR图像上为高信号。它们由带有囊肿的肿瘤结节组成。
手术是治疗的主要手段；随后可能进行放疗，特别是对未完全切除的肿瘤。在肿瘤进展的情况下，可以给予化疗，特别是在无法手术的情况下。
在个性化医疗和靶向治疗的时代，将分子数据整合到WHO的中枢神经系统肿瘤分类中变得越来越重要。基因组测序技术表明，丝裂原激活蛋白激酶(MAP-K)通路的单一异常仅在几乎所有PA患者中发现。研究发现，KIAA1549:BRAF融合突变与适当的形态学特征相关，支持脑不同区域PA的诊断。还发现了其他不常见的融合伙伴，影响细胞表面的酪氨酸激酶生长因子受体(如FGFR1)以及BRAF V600E、KRAS和NF1突变。
一般来说，PA被认为预后良好，据报道其10年生存率超过90%。PA的鉴别诊断为低级别(WHO I/II级)肿瘤，包括神经节胶质瘤、胚胎发育不良神经上皮瘤(DNET)、多形性黄色星形细胞瘤(PXA)和菊形团成形胶质神经元瘤(RGNT)[ ganglioglioma, dysembryoplastic neuroepithelial tumor (DNET), pleomorphic xanthoastrocytoma (PXA) and rosette-forming glioneuronal tumor (RGNT)]。
4.3. 菊形团成形胶质神经肿瘤
菊形团成形胶质神经肿瘤(Rosette-forming glioneural tumor，RGNT) 是一种罕见的、生长缓慢的良性肿瘤，主要累及第四脑室区，主要影响平均年龄约31.9岁(范围:12 - 59岁)的年轻人。女性比男性更易受影响，比例为2:1。在MRI上，RGNT在T1加权图像上表现为等到低信号，在T2加权图像上表现为高信号。肿瘤边界相对较好，有不同程度的对比剂增强，有实性和囊性成分，偶见钙化。显微镜检查显示出两种不同的成分。神经细胞成分由统一的神经细胞群组成，形成神经细胞菊形团和/或血管周围伪菊形团[ The neurocytic component consists of a uniform population of neurocytes forming neurocytic rosettes and/or perivascular pseudorosettes]。第二种成分是具有类似PA的梭形细胞和纤维细胞的胶质成分（the glial component with spindle and piloid cells resembling PA）。
许多基因突变已被发现与RGNT有关;最常见的遗传标记是PIK3CA突变。FGFR1突变也与肿瘤的发病机制有关，也与IDH1、KIAA1549:BRAF基因融合、PPP1R1A和RNF21有关。
手术切除是治疗的主要方法。尚不清楚化疗和放疗作为主要治疗或辅助治疗的有效性。
5. 结论
了解脑室系统内常见的肿瘤位置，以及主要的影像学特征和发病年龄，可以显著缩小原发性脑室内肿瘤的鉴别诊断范围。晚期影像学在术前治疗计划、指导手术切除和术后监测等方面发挥着至关重要的作用。在儿科人群中，分子亚组鉴定出高危ST-EPN-RELA（幕上室管膜瘤伴RELA融合）和PF -EPN- A（幕下室管膜瘤A型）室管膜瘤，结果不佳。尽管髓母细胞瘤的分子亚组不断增加，复发和转移仍然是最不利的预后因素，尤其是影响SH激活组和组3和组4。在患有GBM的成年人群中，分子数据表明与IDH野生型肿瘤相比，IDH突变具有较好的预后。IDH1突变肿瘤预后良好的其他独立预测因素是ATRX基因缺失、Ki-67低表达、TERT启动子突变和MGMT启动子甲基化。分子诊断不仅可以帮助患者分层和个性化治疗，还可以提供独立于WHO分类的预后和预测价值。
