脑室内出血纤溶疗法对脑出血患者预后的影响 - 脑医汇 - 神外资讯

德国埃尔朗根-纽伦堡大学神经内科的Hagen B. Huttner等开展研究，目的是明确IVF对ICH患者功能预后的影响。结果发表在2022年5月的《Stroke》在线。

——摘自文章章节

【Ref: Kuramatsu JB, et al. Stroke. 2022 May 6. doi: 10.1161/STROKEAHA.121.038455. Online ahead of print.】

研究背景

脑室内纤溶疗法（intraventricular fibrinolysis，IVF）是针对脑出血（ICH）和脑室内出血（IVH）患者的治疗策略。既往研究证明，IVF可加速脑室内血凝块的消散；随机对照CLEAR-III试验证实，在脑实质内出血量较小而脑室内出血量较大的ICH患者中，IVF与安慰剂组之间发生出血并发症和感染的安全性相当。IVF可降低死亡率，但对功能预后的影响仍不十分清楚。德国埃尔朗根-纽伦堡大学神经内科的Hagen B. Huttner等开展研究，目的是明确IVF对ICH患者功能预后的影响。结果发表在2022年5月的《Stroke》在线。

研究方法

该篇个体受试者数据（individual participant data，IPD）荟萃分析，汇总2004年至2015年期间与IVT治疗相关的2项随机对照试验（CLEAR-III研究和CLEAR-B II期临床研究）和7项观察性研究的1501例患者资料。IPD纳入标准为：①幕上原发性ICH或IVH，因IVH致急性脑积水而接受脑室外引流（EVD）治疗；②年龄≥18岁；③发病前改良Rankin量表（mRS）评分≤3分；④IVF治疗的患者＞10例；⑤入院后48小时内无治疗禁忌或死亡的证据；⑥无继发性ICH病因证据；⑦未接受颅骨切除术、微创血肿清除术等；⑧有影像学检查资料；⑨有GCS评分等神经功能状况量表评分；⑩具有术后3-12个月的功能预后mRS评分。收集人口统计学、合并症、既往药物治疗史、各类时间参数和住院时神经功能状态的基线数据。主要结果指标是术后6个月时mRS量表评分0-3分，即功能良好患者的比例。次要结果指标包括6个月时mRS评分的序数变化分析、6个月时全因死亡率和发病后30天内发生颅内出血或细菌感染等并发症。通过随机效应和双秩模型调整混杂因素和偏倚，计算比值比（OR）和绝对治疗效应（absolute treatment-effects，ATE）。研究者对ICH或IVH引起的急性脑积水而脑室外引流治疗的患者，比较IVF与标准治疗（standard of care，SoC）之间的差异。

研究结果

分析结果表明，所有纳入的研究间偏倚风险为低至中等。IPD研究队列由1501例患者组成，其中596例患者IVF治疗，905例患者SoC治疗。1501例IPD队列中，IVF疗法患者在术后6个月时达到良好功能结果的ATE为9.3%（95%CI，4.4-14.1；P＜0.001）。与SoC治疗相比，IVF达到良好功能结果的校正OR=1.69；95%CI，1.26-2.23（P＜0.001），IPD队列的粗测差异为42.1%（251/596）:30.5%（276/905）。1150例患者倾向性匹配队列的术后6个月mRS量表评分与倾向性匹配队列的敏感性分析示，良好功能结果的比例差异为42.4%（244/575）:35.0%（201/575）。次要结果方面，IVF疗法与mRS量表评分范围的功能改善显著相关，共同OR=1.75；95%CI，1.39-2.17（P＜0.001）。与SoC治疗相比，IVF疗法6个月死亡率显著降低，aOR=0.47；95%CI，0.35-0.64（P＜0.001）。IVF疗法的不良事件发生率无显著增加（校正的绝对差异=1.0%；95%CI，2.7-4.8）。

探索性亚组分析结果表明，年龄23-55岁、GCS评分较低（3-7分）、非深部ICH患者或非丘脑ICH、ICH体积较大（≥19.2ml）和IVH体积中等（16-33.3ml）的患者中，IVF疗法与主要结果显著相关。症状出现至IVF疗法的时间窗（≤52.8h）与ATE正相关，时间窗越早，ATE越大。

次要结果也表现相似的相关性，早期IVF疗法与功能结果改善正相关；死亡率降低在GCS评分较低（3-7分）和ICH体积较大（≥19.2ml）的患者中显著。对治疗效应调节因素和主要结果的探索性阈值分析显示，IVF疗法在年龄范围、GCS评分以及ICH体积中等（8-67ml）和IVH体积中等（12-69ml）患者中具有显著的治疗效应。将与良好功能结果相关的阈值作为预测因子，包括从症状出现至开始IVF疗法的时间≤48小时，其ATE为15.2%（95%CI，8.6-21.8）；采用CLEAR试验数据验证的ATE为13%。

研究结论

该IPD荟萃分析的随机对照试验和观察性研究的资料是迄今为止最大的接受IVF疗法的ICH患者数据。研究结果表明，与标准治疗相比，给予脑出血和脑室内出血伴急性脑积水患者进行脑室内纤溶疗法是安全可行的，能显著改善患者生存率及术后6个月时的功能结果。IVF疗法的效果与＜48h的早期治疗时间窗显著相关，因此在一定程度上可以为将来的研究指明目标人群。

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