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三 幕下小脑上入路的历史、发展及演变
1 正中幕下小脑上入路 Median Infratentorial Supracerebeller Approach
1911年，Fedor Krause在其经典著作《脑和脊髓外科》中介绍了幕下小脑上入路，经幕下小脑上通道显露松果体区病变。两年后，Hermann Oppenheim发现了一位患者在四叠体区有巨大占位，随后Krause收治病人，经由幕下小脑上入路成功切除了肿瘤，这是世界上首次成功切除松果体区肿瘤，患者术后恢复良好。1926年，Krause用同样的手术入路又完成数例此类手术，遗憾的是，肿瘤并未得以切除。
图示Kuause教授的创新入路：通过幕下（A）小脑上（B）显露松果体区病变（C）。
（Oppenheim H, Krause F. Operative Erfolge bei Geschwu¨lsten der Sehhu¨gel—und Vierhu¨gelgegend. Berl Klin Wochenschr 1913;50:2316–22）。
尽管Krause教授探寻到手术切除松果体区肿瘤适宜路径，但肿瘤位置深在，手术操作空间狭小，病灶周边解剖复杂，这些都限制了手术切除成功率。20世纪70年代早期，手术显微镜引入神经外科，良好的术区照明和放大对于深部病灶的切除有重要帮助。1971年美国的Stein教授应用显微外科技术，使用幕下小脑上入路，切除松果体区肿瘤，开启了显微切除松果体区病变的全新时代。
图示Stein教授经幕下小脑上入路显露松果体区肿瘤。
（Stein BM. The infratentorial supracerebellar approach to pineal lesions. JNS,1971;35(2):197–2）。
2 旁正中幕下小脑上入路 Paramedian Infratentorial Supracerebellar Approach
幕下小脑上入路从中线向中线旁的扩展，是自然而然的演变。然而，在开始阶段，人们并没有透彻理解旁正中入路相对于正中入路解决中线部位（松果体区）病变的优势。在1984年出版的《显微神经外科学》第1卷中，Yasargil教授描述了坐位下旁正中幕下小脑上入路，主要用于小脑上动脉远段动脉瘤的夹闭。
左图：旁正中枕下上方入路（Superior-paramedian-suboccipital）体位、头皮切口及骨瓣成形。
右图：经幕下小脑上显露小脑上动脉远端动脉瘤。
接下来的1990年，比利时的神经外科医生Van den Bergh经旁正中幕下小脑上入路，采用侧卧位手术切除松果体区肿瘤。Van den Bergh教授认为，对于切除松果区病变，旁正中入路相对于正中入路的明确优势：有着更短的路径（the distance between the bone window and the tumour is significantly shorter than along the midline）（这一观点和后来Rhoton教授所做的解剖研究有差异，Rhoton教授测量尸头解剖数据表明，正中入路的操作距离最短），可以避开小脑的山顶的阻挡，从更低侧方显露肿瘤，同时避免从大的静脉后方操作切除肿瘤，有利于静脉的保护等。Van den Bergh教授还指出坐位手术的弊端，认为坐位手术术中可能出现静脉栓塞、术后气颅，手术者因不舒服的姿势容易疲劳等。手术切除松果体区肿瘤时，他更愿意采用侧俯卧位。正是由于Van den Bergh教授的远见卓识，旁正中入路的优势也逐渐被大家认识，但此后的一段时间，切除松果体区病变的主流手术方式仍然是正中幕下小脑上入路。
Van den Bergh教授手术采用传统的马蹄型手术切口，骨瓣显露位于乙状窦的后缘，横窦下缘，距离中线1cm，下缘距离枕骨大孔5mm。和多数学者不同，Van den Bergh教授坚持认为完全不需要显露横窦和窦汇。
上图 左：侧卧位，头向对此（健侧）旋转45度，右：图示椭圆形骨瓣成形术。
下图 左：骨窗外侧恰好位于乙状窦的后方，上缘横向窦下方，内侧缘距中线一厘米，下方距枕骨大孔大孔5毫mm，完全不需要暴露乙状窦和横窦。枕外隆凸也无需也位于骨窗之内。
（An oval suboccipital osteoclastic trepanation is performed . To the lateral side the bone window extends to just behind the sigmoid sinus, cranially just below the transverse sinus, to the medial side one centimeter from the midline and caudally five millimeters from the foramen magnum. It is not at all necessary to expose the sigmoid sinus and the transverse sinus. The external occipital protuberance doesn’t need to be removed neither.）
时隔多年后的2016年10月，Rhoton教授去世后数月才发表在JNS上一篇论文《Midline and off-midline infratentorial supracerebellar approaches to the pineal gland》，再次从解剖的角度，用精美的图片和详实的测量数据，阐述了侧方入路相对与正中入路的优势：更少的静脉阻挡和损伤、更小的脑组织牵拉，更为平缓舒适的手术角度、肿瘤侧方和下方更好的显露等。这篇文章意义重大，这一入路很快被大家广泛接受并采纳。目前，无论是显微镜手术、内镜手术，旁正中幕下小脑上入路基本取代正中入路，成为现今切除松果体区肿瘤最为流行的手术入路。
Rhoton教授正中幕下小脑上入路显微镜（A）和内镜（B）术野和旁正中幕下小脑上入路显微镜（C）和内镜（D）术野对比。从侧方显露松果体可以更加有效的避开静脉阻挡。
3 幕下小脑上入路的分型
Spetzler教授2010年对幕下小脑上入路分型，把幕下小脑上入路分为正中、旁正中、远外侧三种类型（median、paramedian、and extreme lateral ），Yasargil教授(1996年)和Rhoton教授（2016年）也做过类似的分型。
Yasargil教授幕下小脑上入路的分型。
左图：a 外侧 lateral b 旁正中 Paramedian c 正中枕下 Media suboccipital入路。
右图：左侧旁正中枕下上部开颅术 （Left suboccipital paramedian superior craniotomy）、硬膜切开线（红线）、 下方小的硬膜切口（红线）用于释放CSF。
Spetzler教授对幕下小脑上入路的分型：正中、旁正中、远外侧幕下小脑上入路
左图 图示幕下小脑上入路的变异形式：正中入路（左侧箭头）、旁正中入路（中间箭头）和极外侧入路（右侧箭头）。
右图：图示旁正中幕下小脑上入路的体位、头皮切口、骨瓣、硬膜切开方式、手术路径和术野显露范围。
Spetzler教授总结45例手术切除脑干海绵状血管瘤的经验，均采用三种幕下小脑上入路，和其他教授不同的是，Spetzler教授使用的是俯卧位，不同于协和飞机体位的是，图示术者坐在患者的头顶一侧进行手术操作，这更符合常规。这种体位显露的具体效果如何，我也缺乏实践经验。
4 旁正中幕下小脑上入路的分型
Lawton教授2010年在Neurosurgery发表文献，介绍了使用直立坐位手术，侧方幕下小脑上入路切除8例丘脑枕和中脑区域血管性病变的经验（6例海绵状血管瘤，2例AVM），他把侧方幕下小脑上入路进一步细分为滑车神经上、滑车神经下入路，对入路的选择和应用有更为准确的针对性。
小脑上滑车神经上入路经旁正中路径，适合用于处理丘脑后下部病变，更加外侧的滑车下入路适合处理小脑中脑裂和中脑后外侧病变。（the supracerebellar-supratrochlear approach follows a paramedian route to the posteroinferior thalamus; the infratentorial-infratrochlear approach follows a more lateral route to into the cerebellomesencephalic fissure and to the posterolateral midbrain）。
直立坐位，马蹄形切口，单侧枕下骨瓣，完全显露横窦。
A：小脑的重力作用扩宽了幕下小脑上通道 B：入路上界（1）到达丘脑、下界至滑车神经（2）。
C：小脑上-滑车神经上入路沿着旁正中通道到达丘脑下后方（1）幕下-滑车神经下入路沿着更外侧的通道到达小脑中脑裂区域和中脑的后外侧（2）。（Gravity retraction of the cerebellum widens the supracerebellarinfratentorial plane (A), creating a superior trajectory (B) up to the thalamus (1) and an inferior trajectory down to the trochlear nerve (2). C,the supracerebellar-supratrochlear approach follows a paramedian route to the posteroinferior thalamus (1); the infratentorial-infratrochlear approach follows a more lateral route to into the cerebellomesencephalic fissure and to the posterolateral midbrain (2).）
5 幕下小脑上经小脑幕入路 Supracerebellar Transtentorial Approach
Yasargil教授在1976年最早提出幕下小脑上经小脑幕这一扩展入路的手术方式，用于切除颞叶内侧的海绵状血管瘤，在坐位下，用枕下正中直切口，骨瓣偏向一侧枕下，经侧方的幕下小脑上通道，切开小脑幕缘约4cm，显露颞叶内侧的病灶。
左图：图示术者视角观察术野，显露海马回在小脑幕切迹位置形成下疝。（Schematic drawing of the operative site (p.a.-view): caudal herniation of the hippocampal gyrus (G Hip) at the tentorial notch.）。骨窗显露偏向一侧。右侧小图示意：坐位手术，枕下正中直切口。
右图：图示手术入路（正中切面）：切开小脑幕缘后显露海绵状血管瘤 1 胼胝体压部2 大脑镰 3 小脑幕
颞叶内侧病灶的手术切除一直神经外科医生关注的重点颞叶的应用解剖和颞叶切除术，在众多的手术入路中，Yasargil教授独创的经侧裂选择性杏仁核海马切除术广为人知，然而，Yasargil教授也承认切除颞叶内侧病灶的诸多手术入路中，幕下小脑上经天幕入路应该是最佳的手术入路，因为它避免损伤视辐射。
多年后的2012年，Yasargil教授的得意的弟子土耳其的Ture教授，再次在JNS上发表论文研究幕下小脑上经天幕入路，总结20具尸头的解剖研究和15例颞叶内侧病灶的手术切除经验。Ture教授把Yasargil教授最初的正中切口改为旁正中切口，入路的骨窗减少对窦汇等区域不必要的显露，硬膜切开和小脑幕切开技术适当改进，手术设计更加合理。
A: 患者半坐位侧面观
B: 垂直切口长约12cm，通过乳突和枕外隆连线的中点
C: 定位开颅的必要解剖标志和硬膜打开后的术野显露。垂直线示皮肤切口。注意小的硬膜切口恰好位于骨窗的下缘，便于经枕大池释放CSF。图示了三个理想的钻孔位点。
D: 图示切开小脑幕后，左颞叶内侧中段和中脑的下面观。不需要牵拉小脑便有足够的显露。
E: 图示选择性切除左侧杏仁核、海马和海马旁回的手术视野。
6 幕上下联合入路 Combine Supra-infratentorial Approach
Sekhar教授1998年在JNS上发表文章，总结采用幕上下经窦联合入路切除松果体区巨大肿瘤的经验，在更早的1982年，Sekhar教授同样发表了利用该入路切除松果体区巨大脑膜瘤的经验。广阔的显露是这一手术入路的优势，难点是术中评估窦的切开及横窦的缝合。
上图中的1、2、3分别代表分次取下的三块骨瓣。右图代表夹闭横窦后，测试窦内压力变化。
夹闭并切开非优势侧横窦及小脑幕，显露松果区病变。右图显示手术结束，显微缝合横窦。
7 对侧幕下小脑上入路 Contralateral Supracerebellar Infratentorial Approach
丘脑病变的手术切除对神经外科医生而言是巨大挑战，国外对丘脑解剖研究的日渐深入丘脑手术入路简析。丘脑枕位于松果体旁，属于丘脑内后方的一部分，丘脑枕作为丘脑唯一显露在脑池的部分，经常被单独拿出来设计手术入路和讨论。
对侧幕下小脑上入路切除丘脑（枕）的病变是比较新颖的做法，最近的三篇文献提到了这种手术入路。
2018年Lawton教授总结了33例幕下小脑上入路切除海绵状血管畸形的经验，其中3例采用经对侧幕下小脑上入路。该入路的优势是在切除丘脑枕部海绵状血管畸形时，可以有效避免枕叶和小脑幕的阻挡。
坐位正中直切口，形成双侧枕下骨瓣，手术通道由健侧幕下小脑上至对侧，切开对侧小脑幕缘，避开大脑后动脉，显露丘脑枕，精确切开脑组织，显露病灶。
2019年，Lawton教授在JNS上发表文献，对比总结四种手术入路（同侧、对侧幕下小脑上如入路和枕部经小脑幕入路）对于丘脑枕显露的范围。结论是：对于位于脑池部位的丘脑枕来说，使用对侧幕下小脑上入路的显露范围优于同侧幕下小脑上入路，也优于枕部经小脑幕入路。（The cSCIT approach is preferable among the 4 compared approaches, demonstrating better exposure to the cisternal pulvinar than ipsilateral approaches and a larger lateral exposure than the cOCTF approach）。
左图四条颜色不同的直线代表四种手术入路，右图的六边形代表量化不同入路的显露范围。
2020年，土耳其的Ture教授在JNS上发表文献，总结单个手术医师数量最多的连续病例-92例丘脑病变的手术切除，采用了四种手术入路：前半球间裂经胼胝体入路、后半球间裂胼胝体压部下方经小脑幕入路、旁正中幕下小脑上入路、对侧小脑上松果体上入路（anterior interhemispheric transcallosal (AIT), posterior interhemispheric transtentorial subsplenial (PITS), perimedian supracerebellar transtentorial (PeST), or perimedian contralateral supracerebellar suprapineal (PeCSS)）。
左图代表切除丘脑病变的四种手术入路。
右图：黄色-丘脑的侧脑室面 红色-丘脑的中间帆腔面 紫色—丘脑的三脑面 灰色—丘脑的四叠体池面。
Ture教授采用对侧小脑上松果体上入路切除位于局限于三脑室内的丘脑肿瘤，上图：术前MRI 下图：术后MRI
对侧小脑上松果体上入路主要用于切除位于局限在三脑内的丘脑肿瘤，它提供了一条通往三脑室的通道，而不会影响穹窿或损害正常的丘脑组织，手术通道较深，切除肿瘤下极时往往需要内镜辅助完成。（The PeCSS approach is best for those tumors confined within the third ventricle surface. It offers a pathway to the third ventricle without the need for fornix manipulation or damage to normal thalamic tissue）
外科手术重实战，忌花拳绣腿和嘴上功夫，技艺的提高需要的是精雕细琢和千锤百炼！理解手术入路，距离熟练掌握并灵活应用还相差甚远，但无论如何，只要道路正确，方向对头，理解无误，就不怕路途遥远。
参考文献
1 Krause F.Chirurgie des Gehirns und R¨uckenmarks. Urban and Schwazenberg, Berlin, 1911.
2 Krause F.Operative Freilegung der Vierhugel Nebst Beobachtungen uber Hirndruck und Dekompression. Zentbl Chir 53: 2812–2819, 1926.
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