题目：
破裂的左侧大脑中动脉-早发额支动脉动脉瘤的治疗
Endovascular treatment for the ruptured aneurysm located at the earlier frontal branch origin of left MCA
摘要：
患者男性，37岁，因突发头痛6小时入院。诊断：自发性蛛网膜下腔出血；破裂的左侧大脑中动脉-早发额支动脉动脉瘤。急诊成功给予动脉瘤栓塞+挽救性支架植入术。
A 37-year-old male patient with sudden headache for 6 hours was admitted into our department with the diagnosis of subarachnoid hemorrhage, and the ruptured aneurysm was located at the earlier frontal branch originating from left MCA, which was successfully treated with coiling and the salvaging stent implantation. The patient was independent with an mRS score of 0 at discharge and 6-month follow-up.
KEY WORDS：subarachnoid hemorrhage, coiling , stent
随着血管内治疗策略、支架种类以及性能的不断改进，神经介入医生处理颅内复杂分叉部（诸如，前交通、大脑中动脉分叉部等）动脉瘤的能力得到不断提高[1-4]。但是，对于一些变异血管（诸如，大脑中动脉-早发额支）分叉部动脉瘤的治疗仍是有挑战性的。这些早发的额支动脉直径相对细小，上面也会发出豆纹动脉对丘脑-基底节区进行供血，动脉瘤治疗过程中需要保持分叉部两个载瘤动脉的通畅。在本例患者中，我们采用栓塞结合挽救性支架技术成功治疗一例大脑中动脉-早发额支动脉动脉瘤，现报道如下：
病例简介
患者介绍
性别：男性
年龄：37岁
主诉：突发头痛6小时
病史简介
现病史：6小时前突发头痛，急诊行头颅CT提示：自发性蛛网膜下腔出血。头颅CTA提示：左侧大脑中动脉-早发额支动脉动脉瘤
既往史：无高血压和糖尿病病史
查体
神志清，脑膜刺激征（+）
初步诊断
1. 自发性蛛网膜下腔出血
2. 左侧大脑中动脉-早发额支动脉动脉瘤
术前影像学检查
头颅CT
头颅CTA
DSA正位
DSA侧位
3D重建-1
3D重建-3
诊断和鉴别诊断
自发性蛛网膜下腔出血
左侧大脑中动脉-早发额支动脉动脉瘤
该变异部位动脉瘤需要与大脑中动脉分叉部动脉瘤相鉴别，前者主要累及大脑中动脉主干和早发的相对直径细小的额支动脉，该支血管的远端有时会发出豆纹动脉，需要术中仔细辨认和保护。
治疗方案
1、栓塞+挽救性支架植入。
2、术中给予替罗非班（先负荷量后常规量）和双抗（负荷量）使用交替过渡6小时后停用替罗非班，次日常规量双抗，6周后常规量单抗。
Neuroform Atlas 3.0/21mm
急性期：
Envoy DA
Echelon 10微导管
Platinum微导丝
弹簧圈
SIEMENS单臂DSA
治疗过程
工作角度-1
工作角度-2
第一个圈（Axium Prime 3/4）栓塞后造影（未解脱）
Axium Prime 2.5/6继续栓塞
Axium Prime 1/3*2弹簧圈继续栓塞，有个尾袢凸出
再次造影，早发额支显影不良
给与替洛非班后3分钟早发额支重新显影
观察15分钟后，早发额支局部仍存在血栓
超选早发额支，准备挽救性支架植入
超选
导丝正对豆纹动脉的开口，注意保护，勿损伤。
导丝越过豆纹动脉开口到达远端，进入远端一个分支。
重新超选：导丝越过豆纹动脉开口到达理想位置远端。
造影确认超选过程安全。
Neuroform Atlas支架（3/21mm）通过Echelon 10微导管预置到位。
支架释放后，术后即刻造影。
Neuroform Atlas 3.0/21mm支架和弹簧圈的形态。
术后正位
术后侧位
讨论
1、急性期单纯栓塞破裂的大脑中动脉-早发额支分叉部动脉瘤是有挑战性的；
2、术中出现急性血栓时，替罗非班的应用是有效的方法，必要时受累血管可以考虑支架植入；
3、大脑中动脉早发额支动脉有时会发出豆纹动脉，术中需要仔细辨认，否则导丝超选容易造成损伤出血。由于早发额支局部血管直径相对细小扭曲，超选过程需要仔细轻柔操作；
4、Atlas支架植入小口径血管是相对安全可靠的方法。
单纯栓塞破裂的大脑中动脉-早发额支分叉部动脉瘤是有挑战性的。
挽救性支架植入是处理术中急性血栓的有效方法之一。
大脑中动脉-早发额支有时会发出豆纹动脉，术中需要保护。
此动脉瘤位于大脑中动脉-早发额支动脉的交接处、两个分叉血管直径不同、动脉瘤主要累及直径相对小的早额支动脉、动脉瘤前1/3和后2/3呈现近乎直角交接，这些复杂的不利的解剖结构在单臂DSA的切线位下难以展示动脉瘤的全貌，术中需要不断变换角度同时兼顾分支的累及和动脉瘤的栓塞情况。
挽救性支架植入是处理术中急性血栓的可靠方法之一。但是，由于早发额支动脉直径较细且可能会发出豆纹动脉。而且豆纹动脉大多会与早发额支动脉之间存在一定角度，就像本例患者一样，这些不利的解剖结构对于微导管和微导丝的超选都是有挑战性的，需要非常谨慎的完成，避免微导丝损伤豆纹动脉。
开环的Neuroform Atlas支架系统是Neuroform支架的新一代产品，Atlas可以通过0.0165inch内径的微导管输送，这对于超选直径相对较小且弯曲的早发额支动脉是一个相对更为合适的选择。
参考文献：
点评专家简介
刘建民
海军军医大学附属长海医院
主任医师，教授，博导；
脑血管病中心主任，全军脑血管病研究所所长；
国家卫健委脑卒中防治工程专家委员会秘书长；
国家卒中中心管理专家委员会副主任；
中国卒中专科联盟副主席；
国家“百万减残工程”南方办公室主任；
中国医师协会介入医师分会副会长；
中国医师协会神经外科医师分会常务委员；
中华医学会神经外科分会常务委员；
全军神经外科专业委员会副主任委员；
世界神经介入大会（WLNC）执委；
2011世界颅内支架大会（ICS）主席；
2016/2021 WLNC主席；
东亚神经介入大会（EACoN）主席；
脑医汇-神介资讯主编。
术者简介
赵开军
同济大学附属东方医院
博士，博士后，硕士研究生导师，现为同济大学附属东方医院神经外科副主任、血管组组长、东方医院南院神外执行主任、副主任医师、主诊医师（原为：海军军医大学附属长海医院脑血管病中心主诊医师）、OCIN高级讲师、OCIN CASES执行主编。
现为上海市和国家科技库专家、国家执业医师考试主考官，通过国家专科医师规范化培训师资考核（中国医师协会）。担任Stroke、European Journal of Radiology、Neuroradiology、Journal of neurology and Neurosurgery、Interventional Neuroradiology，Journal of clinical neuroscience、Emergency Medicine、Journal of Oncology等多家国外杂志审稿人。多次在国内外学术大会上进行学术交流和参加手术演示。以长海介入团队参与人身份先后获上海市科学技术成果奖、科学技术进步一等奖和上海市科学技术奖个人证书。主持/参加军队和地方各类课题10余项。参编脑防委介入治疗适宜技术、脑血管病介入治疗操作规范、颅内动脉瘤介入治疗学等专著。以第一/共同第一作者发表SCI论文14篇，其中单篇最高引用50余次，SCI单篇最高影响因子 8.572。
专业特长：擅长各种颅内外动脉瘤、夹层动脉瘤、椎基底动脉冗扩、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜和硬脊膜动静脉瘘、颅内外血管狭窄、颅内静脉和静脉窦血栓、烟雾病、急性脑血管卒中、蛛网膜下腔出血、脑梗塞、颅内外血管慢性闭塞（开通术）等脑血管病的治疗。
专业方向：脑血管病。博士师从上海交通大学附属瑞金医院神经外科沈建康教授，博士后师从海军军医大学附属长海医院脑血管病中心刘建民教授。
