女，63岁。因“反复头晕10余年，加重3天”入院。

既往有高血压、糖尿病和高脂血症病史，个人史和家族史无特殊。

入院血压160/85mmHg，体查未发现明确神经科阳性体征。

入院后实验室检验提示：糖化血红蛋白8.5%，总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯3.03mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.99mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.93mmol/L。

DWI示：左侧丘脑急性小梗死灶。颅脑TOF-MRA：左侧椎动脉颅内段串联狭窄，局部为重度狭窄；右侧椎动脉颅内段远端闭塞。

予以抗血小板（阿司匹林0.1/日）、他汀（阿托伐他汀20mg/日）、降糖等治疗。

全脑血管造影示：左侧椎动起始段迂曲折叠，颅内段串联狭窄，局部极重度狭窄，狭窄远侧血流缓慢；双侧前循环颅内造影未观察到经后交通动脉代偿后循环；右侧椎动脉开口部严重狭窄；右侧椎动脉末端闭塞，右侧小脑后下动脉发达，经软脑膜侧支循环代偿右侧小脑和部分左侧小脑血流，并可见侧支循环血流进入基底动脉；同时还发现脊髓前动脉作为侧支循环通路代偿后循环血流。

建议行右侧椎动脉血管成形和支架植入术，患者及其家属同意。阿托伐他汀剂量调整为40mg/日，双联抗血小板治疗（阿司匹林 0.1/日和氯吡格雷 75mg/日）5天后行右侧椎动脉血管成形和支架植入术，术后患者头晕发作改善，双联抗血小板药物治疗3个月后改为阿司匹林（0.1/日）长期服用。

图43 病例4

DWI（图A）示：左侧丘脑急性小梗死灶。TOF-MRA（图B）示：左侧椎动脉颅内段串联狭窄，局部为重度狭窄（白箭）；右侧椎动脉颅内段远端闭塞。全脑血管造影示：左侧椎动起始段迂曲折叠（图C，空白弯箭）；颅内段串联狭窄，局部极重度狭窄（图D，白箭），狭窄远侧血流缓慢；双侧前循环颅内造影未观察到经后交通动脉代偿后循环（图E和F）；右侧椎动脉开口部严重狭窄（图G，空白箭）；右侧椎动脉末端闭塞，右侧小脑后下动脉发达，经软脑膜侧支循环代偿右侧小脑和部分左侧小脑血流，并可见侧支循环血流进入基底动脉（图H-K）；同时还发现脊髓前动脉作为侧支循环通路代偿后循环血流（图J，空黑箭）。右侧椎动脉血管成形和支架植入术后，狭窄完全解除（图M）。

1、该患者动脉病变和侧支循环特点及其临床意义？

此患者双侧颅内段椎动脉严重病变（右侧重度狭窄合并闭塞，左侧重度狭窄），因Willis环结构不完整（双侧后交通动脉缺如），后循环处于严重低灌注状态，主要依赖于右侧椎动脉闭塞近侧发出的小脑后下动脉经软脑膜侧支循环代偿。另外，脊髓前动脉也参与了后循环侧支循环代偿，进一步表明后循环低灌注非常严重。因此，临床应积极需求扩大侧支循环代偿的治疗方法，如支架植入，以预防严重缺血事件发生。

2、右侧椎动脉血管成形和支架植入的合理性和价值何在？

该患者双侧椎动脉狭窄-闭塞病变，后循环严重低灌注状态，此时改善后循环低灌注的最直接的方法是行左侧椎动脉颅内狭窄部位支架植入术。然而，该患者左侧椎动脉起始部迂曲折叠，介入治疗路径困难，且颅内段为串联狭窄；因此左侧颅内椎动脉支架植入技术难度高，风险大，串联狭窄可能导致治疗效果不佳，所以不选择。右侧椎动脉末端闭塞，其闭塞前所发出的小脑后下动脉发达，是后循环的关键代偿血管，但右侧椎动脉近端严重狭窄影响其侧枝循环代偿功能，且右侧椎动脉近端一旦闭塞将会导致严重后果。所以，为保护和增强右侧小脑后下动脉对后循环的侧支循环代偿功能，选择行右侧椎动脉狭窄部位血管成形和支架植入术。