病情简介
患者：女性， 59 岁。
主诉：头晕伴视物旋转21天。
现病史：患者21天前出现头晕伴视物旋转，恶心呕吐，心慌，耳鸣，颈肩、腰背痛，无精神行为异常，无四肢抽搐，无肢体活动障碍。外院行头颅CTA检查发现颅内动脉瘤可能，为进一步治疗，以“颅内动脉瘤”收住我院，患者精神尚可，饮食、睡眠差。
既往史：10年高血压病史，服用苯磺酸氨氯地平片、酒石酸美托洛尔片降压治疗。既往有“脑梗”病史，服用阿司匹林肠溶片治疗。既往有冠心病史，治疗不详。余无特殊。
查体情况：患者意识清楚，言语对答准确，GCS评分15分，瞳孔对光反射存在，双侧瞳孔等圆（D=2.5mm），无鼻唇沟变浅、口角歪斜等，颈项抵抗阴性，四肢肌力正常。
术前影像
术前正位造影
术前侧位造影
术前三维造影
左图：三维重建显示右侧大脑后动脉P2段动脉瘤（3.5*2.8mm）。
右图：三维重建显示基底动脉尖动脉瘤（1.7*1.5mm），右侧P1起始部可能存在夹层动脉瘤，且基底动脉狭窄，有斑块形成。
后循环造影显示，右侧椎动脉为优势椎动脉，左侧椎动脉相对纤细。
右侧颈内动脉侧位造影显示，右侧后交通动脉发育纤细，未开放，不作胚胎型大脑后动脉考虑，说明患者右侧大脑后动脉主要通过后循环供血。
治疗策略
1、患者头痛，视物旋转，头颅DSA造影提示大脑后动脉P2段及基底动脉尖动脉瘤，右侧大脑后动脉起始部膨大，考虑夹层动脉瘤可能，且基底动脉轻度狭窄，有斑块形成。
2、患者存在后循环多发动脉瘤，右侧大脑后动脉P2段动脉瘤瘤体相对较大，出血的风险较高。家属在了解病情后，趋向于选择介入治疗，并要求同期处理基底动脉尖动脉瘤，遂拟行动脉瘤介入栓塞术。
3、该两处动脉瘤均属宽颈，若单纯弹簧圈栓塞，脱圈风险较大，拟行支架辅助弹簧圈栓塞。
4、基底动脉尖动脉瘤瘤颈累及右侧P1段，且P1起始段存在膨大，疑为夹层动脉瘤，故选择长支架自右侧P1远端放至基底动脉，保护瘤颈并覆盖膨大段。
5、该类择期动脉瘤过度追求致密栓塞，可能导致动脉瘤再次破裂。为更好保护瘤颈，选择高金属覆盖率的编织支架，有利于血管内皮化修复瘤颈，降低远期复发率。
6、计划采取Leo+Baby支架半释放辅助弹簧圈栓塞治疗，优先治疗右侧大脑后动脉P2段动脉瘤，然后回撤系统，治疗基底动脉尖动脉瘤。
术中器械
支架：Leo+Baby 2.5*18mm
Leo+Baby 2.5*25mm
弹簧圈：4mm*8cm-3D，1mm*3cm-2D（2枚），1.5mm*4cm-3D
微导管：Headway-17 Soft，Echelon-10
微导丝：Synchro-14
导引导管：Cordis 8F，RuiFly 6F
手术经过
全身麻醉后，以Seldinger技术经右侧股动脉穿刺，6F中间导管上至右侧椎动脉V4。
先行大脑后动脉动脉瘤栓塞治疗，路图下支架微导管置入右侧大脑后动脉P2段远端，弹簧圈微导管头端正确塑形后置入位于大脑后动脉P2段动脉瘤瘤体内，瘤腔内置入首枚4*8-3D成篮圈。
右侧大脑后P2段动脉瘤置入首枚圈
右侧大脑后P2段动脉瘤置入首枚圈后造影
通过半释放Leo+Baby2.5*18mm支架护住瘤颈，送入1*3-2D弹簧圈，栓塞后发现瘤腔内仅少量造影剂滞留，遂全释放支架，结束对第一个动脉瘤的治疗。
右侧大脑后P2段动脉瘤术后透视
右侧大脑后P2段动脉瘤术后造影
将支架微导管回撤至P1段，弹簧圈微导管超选基底动脉尖动脉瘤。操作中发现右侧P1起始段膨大处有造影剂渗漏，考虑为导丝导引时刺破血管膨大部分。遂迅速半释放Leo+Baby 2.5*25mm支架，在其保护下于破口处置入一枚1*3-2D弹簧圈以封堵破口。即刻造影显示，未见造影剂渗漏。
右侧大脑后P1段造影剂渗漏
填圈后即刻正位造影
填圈后即刻侧位造影
将弹簧圈微导管重新超选至基底动脉尖动脉瘤，置入一枚1.5*4-3D成篮圈后，完全释放支架后完成栓塞治疗。
填圈后工作位造影
透视下支架完成释放
术后影像
术后工作位造影
术后正位造影
术后侧位造影
术后后循环工作位、正位、侧位造影显示各分支血管通畅。
用药方案
术前：阿司匹林+氯吡格雷常规双抗。
术中：正常肝素化，支架半释放后，团注6ml替罗非班氯化钠注射液，静脉半量泵注。
术后：常规双抗，阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg口服3个月，随后阿司匹林100mg口服不低于3个月。
预后和随访
术后患者恢复良好出院，无明显神经系统症状。
术后6个月电话随访，患者无明显神经系统症状。
思考总结
1、Leo+Baby支架在直径<2mm血管中也能够打开贴壁，完成治疗要求[1]；且Leo+Baby支架采用短扩口设计，无需考虑无效工作段。
2、Leo+Baby支架通过推拉调整可以在分叉部更好地顺应血管形态，保护分支血管及瘤颈。在操作中需要不断调整系统张力，尤其对于颅内远端细小血管病变，必要时应采用远端通路导管提供支撑。
3、支架半释放，配合弹簧圈栓塞，能够有效减少瘤颈残留，提升Raymond分级，减少动脉瘤复发概率。[2-3]
[1] 蒋周阳, 唐俊, 陈志, 冯华, 朱刚, & 缪洪平. (2021).Leo+Baby单支架辅助弹簧圈栓塞前交通动脉瘤的有效性及安全性. 局解手术学杂志, 30(4), 5.
[2] Luecking, H. , Struffert, T. , Goelitz, P. , Engelhorn, T. , Brandner, S. , & Kuramatsu, J. B. , et al. (2021). Stent-assisted coiling using Leo+Baby stent : immediate and mid-term results. Springer Berlin Heidelberg(2).
[3] Kis, B. , Weber, W. , G?Tz, F. , Becker, H. , Berlit, P. , & D Kühne. (2007). Endovascular treatment of cerebral aneurysms using the leo stent: long-term follow-up and expansion of indications. Clinical Neuroradiology, 17(3), 167-179.
专 家 简 介
王和平
云南省玉溪市人民医院
神经外科，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师
中国医师协会整合医学医师分会血管外科专业委员第一届委员
国家卫健委脑卒中防治工程中青年专家委员会委员
云南省医师协会神经介入专业委员会第一届委员会副主任委员
云南省医学会神经外科学分会第八届委员会青委会副主任委员
云南省医师协会介入医师分会第一届常务委员
云南省医师协会神经修复学第一届委员会常务委员
玉溪市第六批学科技术带头人，兴玉名医，主持省厅级、市级科研课题6项
2019年获得国家卫健委“优秀青年专家”奖
对脑血管疾病有较高造诣，尤其擅长脑血管疾病（脑动脉瘤、动静脉畸形、脑动脉狭窄、急性脑梗塞等疾病）的神经介入治疗。
