引 言
腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）作为临床常见病，是指腰椎间盘发生退行性改变后，外力等因素导致纤维环破裂，髓核组织从中突出或脱出，压迫刺激脊神经所产生的腰痛、下肢麻痛等一系列症状[1]。目前观点认为腰椎间盘突出症与年龄、性别、肥胖、外伤、遗传、职业等多种因素有关。因L4/5与S5/L1椎间盘所承受的压力最大，加之这两个节段活动度大且后纵韧带相对狭窄，所以LDH好发于这两个部位。随着现代生活节奏的加快和工作方式的改变，腰椎间盘突出症的发病率日渐增高，且趋于年轻化。病情严重者不仅降低了患者的生活质量和工作效率，而且增加了医疗负担，进而降低了社会生产力，因此腰椎间盘突出症的治疗成为热点。
多数患者经过服用消炎止痛药、理疗、调整生活习惯等保守治疗后症状可缓解，但仍有部分保守治疗无效患者须进行外科手术治疗。目前 手术治疗主要分为传统开放术式和微创术式。腰椎椎间盘切除术的目的是去除病理性椎间盘物质以解除神经根的压迫并缓解症状。1997年Yeung[2]研制出第三代脊柱内镜操作系统，提出经kambin安全三角进入椎间盘手术的YESS技术(Yeung endoscopy spine system)，使术者经单通道获得广角手术视野，在直视下进行椎间盘手术，Hoogland等[3]在前者的基础上提出TESSYS技术。经椎间孔入路脊柱内镜椎间盘切除术（Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy, PTED）成功的关键在于将孔镜工作套筒准确置于突出的髓核区域，术前需要根据患者的突出类型、节段和体型等选择穿刺点与穿刺方向，制定个性化的手术方案。我们分享一例通过精准规划辅助的椎间孔镜下L5-S1椎间盘摘除术，探讨椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的优缺点并总结相关手术的治疗经验。
临床资料
01
一般资料
主诉： 左下肢后方麻木、疼痛12年，加重6月。
现病史：缘于入院前12年无明显诱因出现左下肢麻木、疼痛，麻木疼痛以左侧大腿、小腿后部及足跟部为主，活动后加剧，休息时可缓解，无双下肢踩棉花感，无咳嗽、咳痰，无心悸、心慌，无血便、黑便。无尿频、尿急、尿痛等。6年前症状加重，不能行走，卧床休息后症状缓解，后反复发作，经卧床休息可缓解。6月前感左下肢麻木疼痛较前加重，就诊外院查CT提示“腰椎间盘突出”，为求进一步治疗就诊我院，门诊拟“腰椎间盘突出症”收住入院。发病以来精神、食欲较可，二便正常，体重无明显增减。
既往史：既往体健。否认“心脏病、高血压病、糖尿病”史。无重大外伤、手术、输血史；无长期用药史，无特殊药物及食物过敏史；预防接种史不详。
个人史：出生、成长于原籍。无疫水、疫区接触史，无有毒物质、放射性物质接触式。否认吸烟嗜好；机会性饮酒。否认冶游史。
家族史：父母体健，否认家族遗传病史、传染病史。
02
检查
图1 术前X线：腰椎序列、曲度、活动度可，无滑脱； 2. L5-S1椎间隙变窄，双侧椎弓根峡部连续。关节面清晰。
图2 术前CT影像：L4-5，L5-S1椎间盘突出，左侧S1神经受压；L5-S1椎间隙变窄；腰椎退行性变。
图3 术前MRI影像：L4-5，L5-S1椎间盘突出，左侧S1神经压迫；L4、L5下缘终板炎;腰椎退行性变。
03
诊断与鉴别诊断
根据病史、体查及影像学检查，诊断腰椎间盘突出症，责任定位于L5-S1椎间盘脱出，左侧S1神经根受压，具体分型见图4。腰椎间盘突出症的金标准是MR检查，该病例诊断明确，可与腰椎结核、肿瘤、滑脱等进行鉴别，本文侧重于治疗方法，故不再赘述。
图4 影像分型：横断面示脱出椎间盘位于中央区及左侧关节突下区；矢状位示脱出椎间盘以椎间盘水平为主，向上及向下低度移位，L5下终板炎；冠状位示脱出椎间盘位于中央区&左侧关节突下区域。
04
治疗
本病例行TESSYS技术左侧S1上关节突成型+L5-S1椎间盘摘除+左侧S1神经根减压术，术前应用MIMICS（Materialise's interactive medical image control system）软件对腰椎进行三维重建，并行手术入路规划：穿刺路径避开L5 & S1神经，尽量抵达中央区，紧贴S1椎体上关节突前外侧面进入。
图5 术前二维规划步骤说明：矢状位：争取达S1终板后缘，避开神经(L5,S1)，避开关节面，紧贴上关节突前外侧面，与S1上终板成角约18。°；横断位：达关节突下区域，争取靠近中央区，深入椎管内避开神经(L5,S1)，避开关节面，紧贴上关节突前外侧面，与冠状面成角约25°，尽量贴近髂嵴。冠状位：达S1关节突下区，尽量靠近中央区，与S1横断位成角约22°。
图6 术前三维规划示关节突成型后，椎间孔镜的基础视野：后方为S1上关节突&黄韧带，前方为L5-S1椎间盘，正中为摘除孔区&关节突下区椎间盘，显露经行根（左侧S1），尾端为左侧S1上关节突&椎弓根，头端为软组织，见不到L5神经。
手术步骤：取俯卧位，胸髂垫高，腹部悬空，腰椎屈曲，基础麻醉（镇静、镇痛）后，取旁开中线约12cm，消毒、铺巾后依术前规划及术中透视置入导针，关节突区域局部麻醉；扩张软组织后置入工作通道，环锯进行关节突成型，镜下操作切除目标椎间盘。
图7 术中定位、穿刺及操作步骤。
05
治疗结果、随访及转归
术后恢复良好，左下肢疼痛消失，仅轻微麻木感，腰椎活动正常，左下直腿抬高试验70°，加强试验阴性，股神经牵拉试验阴性；右下直腿抬高试验70°、加强试验、肢股神经牵拉试验均阴性。JOA评分 24分，VAS评分0分。
图8 术后2周X线：腰椎生理曲度正常，无滑脱，活动无明显受限。
图9 术后2周，CT影像：左侧S1神经根压迫解除， S1上关节突成型，椎间孔扩大，关节面完整性好。
图10 术后15天，MRI影像： S1神经根压迫解除，S1上关节突成型，关节面完整。
讨论
PTED起源于20世纪90年代，1997年Yeung研发出第三代经椎间孔内窥镜系统(Yeung endoscopy spine system, YESS)，使椎间孔镜工作管道经Kambin安全三角区直接进入椎间盘，可由内向外行髓核摘除术。但由于Kambin安全三角狭窄，妨碍术者的视野，无法对突出的椎间盘整体把控，操作范围具有局限性，可能导致突出部分切除不完全，加大了二次手术的风险，使得YESS技术存在不足。随着设备和技术的进步，Hoogland等在前者的基础上提出TESSYS技术，通过磨除部分关节突，扩大椎间孔入径，尝试将孔镜与工作管道经椎间孔直接置入椎管内，由外向内摘除椎间盘，使得手术过程更加直观与便捷，同时能兼顾硬膜与神经的情况，从而一定程度上弥补了YESS技术的缺陷，扩大了椎间孔入路脊柱内镜的适应症。
PTED手术成功的关键在于将孔镜工作套筒准确置于突出的髓核区域，术前需要根据患者的突出类型、节段和体型等选择穿刺点与穿刺方向，制定个性化的手术方案。面对脱出的髓核具有较大的移动度的情况时，在完整切除髓核方面可能遇到困难，因而应用具有局限性。另外PTED穿刺定位的精准度要求高，且手术医师需将镜下二维图像与实际三维空间进行转换等，导致PTED技术的学习曲线陡直[4,5]，术者的经验丰富程度和对椎间孔区域的解剖熟悉程度对并发症的发生率影响极大。并且高定位要求可能将增加X线透视次数，反复透视与穿刺定位不仅延长了手术时间，增加患者痛苦，也为医务人员和患者的健康带来风险。
腰椎间盘突出的术中并发症主要有神经或血管损伤、硬脊膜撕裂脑脊液漏（CSF-L）、肌肉损伤等。神经损伤主要为解剖因素和术者操作不当导致，前者大多是位于椎间孔区出口或者解剖位置变异的神经根，在穿刺、置入通道的操作过程中容易受到损伤[6] ,后者是术者的暴力操作或者盲视下操作等不恰当行为造成神经根损伤[7]。神经组织的医源性损伤大多数是不可逆的[8]，神经根损伤常常导致术后感觉障碍。减少术中并发症与术后复发不仅需要手术医师熟练掌握脊柱的解剖结构和特点，做好术前规划，精准定位，而且要求主刀者在手术过程中规范操作。
L5-S1椎间孔镜下椎间盘摘除技术（限制性）：孔镜通道小，同轴操作，范围较受限；L5-S1孔镜技术，置镜角度刁钻，角度不佳容易造成活动受限；在保护关节面的情况下行关节突有效成型，利于镜体活动度，及避免并发症（腰痛、腰椎不稳、关节突炎症等）；中央区的椎间盘镜体难以抵达，使用弹簧钳的角度偏移抵达目标，术前设计很重要；此外，部分病患因：髂嵴高、椎间孔狭窄、(椎间孔区)出口神经根低位、出口双神经根、椎间盘向上游离远、关节面位置不良、椎体后缘骨性增生等因素，均可影响手术，术前应仔细评估。因此术前的详细评估与精准规划，预估手术可行性、镜体的活动度、手术操作范围、术中风险，并演绎手术全过程，利于提升手术的安全性及有效性。
福医协和神经脊柱团队
福建医科大学附属协和医院神经外科脊髓脊柱专业组团队在陈春美教授的带领下，积极开展脊柱诊疗新技术，在脊柱微创中心的建设中不断引入新的手段，如高清显微镜、脊柱内镜、神经内镜、脊柱微通道技术、可变向镜下磨钻、术中神经电生理监测、术中超声、术中荧光造影、手术超声骨刀、术中导航、3D打印技术、MR（混合现实）等先进技术、双镜配合等治疗脊柱脊髓疾病，使我科的脊柱手术更加精准微创，个体化治疗，不仅在省内获得了良好的临床疗效，还推广至全国应用，取得良好的业内影响。
每年举办的全国性脊柱微创继续教育学习班和2期的精点病例讨论论坛培养了省内外神经外科、骨科、疼痛科等学员超过600名。现海峡系列学习班已完成33届，具备一定规模及良好的品牌知名度和影响力。团队于2014年成功承办“第四届中国神经脊柱外科学术大会（中国医师协会全国神经外科亚专科全国年会）”，于2018年成功承办“中华医学会2018年脊髓脊柱外科学术大会（中华医学会全国神经外科亚专科全国年会）”，两大全国最高学术年会均取得良好反响。
