男，76岁。因“发作性头晕和左侧肢体麻木乏力3月”入院。

外院MRI的FLAIR示：双侧侧脑室旁轻度脑白质高信号，右侧侧脑室后角旁梗死，双侧脑表面多发高信号血管征。

颅脑TOF-MRA示：双侧颅内前循环动脉显影信号显著低于后循环，左侧颈内动脉颅内段局部重度狭窄，双侧大脑中动脉分支显影稀疏，而双侧大脑后动脉远端分支显影丰富（提示发挥侧支循环代偿作用）。

颈部增强MRA示：右侧颈内动脉起始部重度狭窄，左侧颈内动脉颅内段重度狭窄。

发病后在当地医院接受氯吡格雷（100mg/日）和阿托伐他汀（20mg/日）治疗，但仍有头晕和左侧肢体乏力发作，为进一步诊治，入我院神经科病房住院。

既往史无特殊；吸烟40年，3-5支/日；无特殊家族史。

入院血压115/86mmHg，体查阳性发现：左下肢触觉较对侧稍减退，双侧巴宾斯基征阳性。

入院后予以双联抗血小板（阿司匹林 0.1/日和氯吡格雷 75mg/日）和他汀（阿托伐他汀 40mg/日）治疗，并积极完善各项诊断评估。

全脑血管造影示：左侧颈内动脉颅内段局部重度狭窄，左侧颈内动脉起始部长段极重度狭窄（狭窄远侧血流缓慢），双侧大脑后动脉经软脑膜侧支循环代偿双侧前循环血流；双侧前循环颅内动脉血流缓慢（和颈外动脉分支显影比较）；左侧大脑前动脉由右侧大脑前动脉经前交通动脉供血。

建议行右侧颈动脉血管成形和支架植入术，患者及其家属同意；右侧颈动脉支架植入后，颅内动脉血流明显增快（和颈外动脉比较），并经前部Willis环部分代偿对侧大脑中动脉血流。

术后未在有症状发作，双联抗血小板药物治疗3个月后改为阿司匹林（0.1/日）长期服用。

 病例3

FLAIR（图A）示：双侧侧脑室旁轻度脑白质高信号，右侧侧脑室后角旁梗死，双侧脑表面多发高信号血管征。颅脑TOF-MRA（图B）示：双侧颅内前循环动脉显影信号显著低于后循环，左侧颈内动脉颅内段局部重度狭窄（白箭），双侧大脑中动脉分支显影稀疏，而双侧大脑后动脉远端分支显影丰富。颈部增强MRA（图C）示：右侧颈内动脉起始部重度狭窄（粗白箭），左侧颈内动脉颅内段重度狭窄（白箭）。全脑血管造影示：右侧颈内动脉起始部极重度狭窄（图E，粗白箭）；左侧颈内动脉颅内段局部重度狭窄（图F，黑箭），狭窄远侧血流缓慢；双侧大脑后动脉经软脑膜侧支循环代偿双侧前循环血流（图G）；相较于颈外动脉显影，右侧颈内动脉系统颅内显影明显延迟，提示血流速度缓慢（图H和I）；右侧颈动脉血管成形和支架植入术后，狭窄完全解除（图J）；与术前比较，右侧前循环颅内动脉血流速度明显增快（以颈外动脉为参照，图K和L），右侧大脑前动脉经前交通动脉代偿左侧大脑前动脉血流，并增加了代偿部分左侧大脑中动脉血流（图L，白箭）。

1、此患者的血管病变和侧支循环的特点及其临床意义？

该患者双侧颈内动脉重度狭窄，作为颈动脉闭塞性病变时主要代偿途径的Willis环不完整（双侧后交通动脉缺如），导致双侧前循环严重低灌注，依赖于双侧大脑后动脉经软脑膜侧支循环的血流代偿。上述血管病变和侧枝循环提示一旦颈动脉闭塞发生闭塞（尤其是右侧颈内动脉），因侧支循环差，将会导致严重后果，临床应积极寻求保护和增强侧支循环的治疗措施，如颈动脉内膜剥脱术或血管介入治疗。

2、颈动脉血管成形和支架植入的价值？

该患者前循环主要由右侧颈内动脉供血，而右侧颈内动脉起始部极重度狭窄，且和患者症状相关，所以考虑对右侧颈内动脉行血管重建术。但该患者左侧颈内动脉颅内段重度狭窄，侧支循环代偿差，是颈动脉内膜剥脱术的高危人群，故选择性右侧颈内动脉血管成形和支架植入术，其价值在于：

第一，重建右侧颈内动脉狭窄部位管腔，改善颅内供血，预防卒中复发；

第二，保护并增强右侧前循环对左侧前循环的侧支循环代偿功能，具有潜在的预防脑缺血事件价值。