第七部分为结局预测与医疗目标。由于目前的证据较少，知识空白点较多，因此病情严重程度的基线评分可作为初始病情评估及与患者沟通的依据，但不能作为预测个体预后和限制或停止生命维持治疗的唯一依据。同时由于对个体患者最终预后预测的精确性不足，因此即使对特别严重的病人，在早期提出限制或终止治疗的实施也要极其慎重，应该与相应的文化、宗教和法律等加以综合考虑。
第八部分为脑出血后的康复及并发症。指南提出在发病后24-48小时早期进行康复的重要性，但在24小时内进行的康复运动却可能有害。应该制定多学科参与的康复治疗计划，以改善功能恢复情况，降低死亡及致残率。对于并发症，该指南更多聚焦于精神状态及认知功能。提出对于脑出血后中重度抑郁的患者，抑郁和焦虑筛查量表、认知功能评估量表等合适的评估，有助于患者诊断。合适的循证疗法，如心理治疗和药物治疗，有助于减轻抑郁症状、改善认知功能。未来脑出血后远程视频康复（远程康复）可能成为努力的方向。
汪永新
新疆医科大学第一附属医院
神经外科中心主任
第七部分 结局预测与治疗目标
结局预测
结局预测
概要
推荐具体的文献支持
知识空缺和未来研究方向
其他基线指标（影像、体液或电生理）在预后预测中的应用仍有待明确。在患者/照护者沟通和共同决策中使用严重程度评分的效用和最佳实践需要进一步的研究。在与患者/照护者进行沟通和共同决策时，严重程度评分的实用性和效能需进一步研究。 疾病严重程度评分在医院或系统层面调整脑出血治疗质量监测的作用尚不清楚，需要进一步研究明确。 基线严重程度评分在医疗决策分层或临床试验分层入组时的作用尚不清楚，需要进一步研究明确。 越来越多的研究将患者虚弱状态作为老年人疾病结局的预测因素，但这一概念尚未被纳入到脑出血结局的预测中。 脑出血患者的恢复历程和后期评估脑出血患者预后的最佳时机需要进一步研究。
限制生命维持治疗的决策
限制生命维持治疗的决策
概要
推荐具体的文献支持
知识空缺和未来研究方向
为明确预后和避免对不良预后的自证，试验性积极治疗具有时间限制，但最佳且充分的持续时间尚不清楚，可能明显超过几天时间。关于昏迷和意识恢复的最新研究可能对我们理解治疗决策的最佳时机有重要影响。对早期治疗不受限制的文化和地区的研究，也可能提供有价值的洞见。
对全面积极治疗策略的研究可能比只限制使用“不予复苏”（DNAR）医嘱更有价值。未来能够衡量激进的治疗或符合指南的治疗的技术将具有潜在价值。
在脑出血患者的替代决策者中，决策后的后悔、生活方式的改变以及心理影响（如抑郁、焦虑和快感）等尚未得到充分研究。未来的研究应以患者和其家庭为中心进行评估，而不仅仅局限于患者个体的神经功能。这些研究还应探索并确定共同决策模型和沟通方法，以进一步优化以患者和其家庭为中心的结局。在共同决策模型和沟通过程中，另一个未被充分研究的参与者是实施治疗的临床医生，他们可能会觉得实施了不恰当的生命维持治疗或不恰当地早期终止生命维持治疗，因而承受压力。
翻译者：马木提江·木尔提扎，依日扎提·艾力
校对：汪永新
第八部分 脑出血后的恢复、康复及并发症
康复与恢复
康复与恢复
概要
具体建议的支持性内容
知识空白与未来研究方向
未来研究的一个领域是患者是否能重返工作、驾驶以及参与其他有意义的社会活动。目前这方面的文献主要基于流行病学研究。更强的日常生活活动独立性、更少的神经功能缺损和更好的认知功能是能够重返工作岗位的最常见预测因素。对于如何进行职业康复，以及作业/职业疗法在这一过程中起到的作用需要更多的研究。 对于脑出血后的性生活，专业人员方面存在知识空白，导致在与患者的对话中很少涉及这个话题。许多人担心卒中后无法恢复正常性生活，然而，在健康成人中，性活动似乎仅在短时间内轻微升高血压（可达≈140mmHg左右），在性交后可很快恢复到基线水平。 有关脑出血后的体育锻炼尚缺乏相关认识。例如，目前尚不清楚如何指导脑出血后患者的力量训练（大肌群 vs. 小肌群，大重量 vs. 小重量多次重复）以及血压可以升高多少/多长时间。此外，目前尚不清楚对于体力劳作引起血压超过300mmHg时的潜在出血风险的建议。 目前有关药物改善脑出血后功能预后的数据尚不足。例如，对于脑出血后的意识恢复或其他恢复过程，中枢神经兴奋剂的作用尚未得到广泛研究。 另一种新兴并值得研究的康复模式是脑出血后远程视频康复活动管理（“远程康复”）。
神经行为学并发症
神经行为学并发症
概要
情绪障碍和认知功能障碍是自发性脑出血（ICH）后的常见后果。20%-25%的ICH患者在卒中后一年内会出现卒中后抑郁[522]，并且这种情况会持续一段时间[523]。33%的ICH患者在自发性脑出血之前或之后出现痴呆[524]，而且ICH后痴呆的发病率随着时间的推移而增加。一项研究显示，1年内新发痴呆的发病率为14.2%，4年后增加到28.3%[525]。另一项研究指出，卒中后3年内发生认知功能障碍的发病率为32%[526]。对ICH后痴呆患者的神经影像学特征分析表明，潜在的淀粉样血管病（CAA）是其中一个影响因素[525]。ICH后的神经行为学并发症尚未被临床医生充分认识，导致以患者为中心的长期随访结果——如独立和重新融入社区——不良[527]。卒中后抑郁与短期和长期死亡率的增加[528-532]以及不良的功能结果有关[532-534]，并导致更多的躯体限制，这可能会延缓努力康复的进程。
卒中后抑郁还可导致自杀，与普通人群相比，卒中后前两年的自杀率是其两倍[536]。同样，认知功能障碍可预测卒中后残疾的发生率[526,535,537]和死亡率[537-539]。两者之间也存在着相互作用：认知症状可由卒中后抑郁引起，而卒中抑郁也可干扰认知功能。识别和治疗这些卒中并发症对卒中的恢复有重要影响。
具体建议的支持性内容
1.卒中后抑郁和焦虑患者应咨询心理健康专家，考虑进行心理治疗或基于谈话的治疗，因为一些荟萃分析表明，无论是否接受药物治疗，接受心理治疗的患者的抑郁评分都有显著改善[540,541]，卒中后抑郁症状也有显著缓解[540,541]。心理治疗也能明显减少卒中后的焦虑[540,542-548]。在评估氟西汀治疗卒中后运动能力恢复的随机试验中，有三项试验显示在缺血性卒中或出血性卒中后2-15天开始使用氟西汀时，卒中后抑郁症有所减少[493,496,549]。一些研究表明，经颅磁刺激也能减少卒中后抑郁的症状[544,550]。
2.经过验证的评估抑郁症和焦虑症的筛查工具可以改善患者的治疗效果。一项前瞻性RCT研究发现，当筛查与“激活-启动-监测”干预相配合时，急性缺血性卒中患者的抑郁症状得到明显改善，其中“激活”代表患者对抑郁症的认识，“启动”代表抗抑郁药物治疗，“监测”代表治疗[551]。在一项荟萃分析中，Meader及其同事[509]评估了流行病学研究中心抑郁量表、汉密尔顿抑郁评分表和患者健康问卷-9。所有这些都有最佳的接受者操作特征曲线（ROC曲线）来检测卒中后的抑郁和焦虑。因此，任何这些筛查工具都可以用来评估ICH后的情绪障碍。虽然许多研究报告了在住院和康复期间的卒中后抑郁，但其情绪障碍会随着时间的推移而复发。对于发生卒中后抑郁症的患者，复发率从第2年的28%上升到第15年的100%[529]。尽管抑郁症筛查的最佳时机和频率还不确定，但筛查不仅应在整个护理过程中的过渡点进行（例如，从住院到住院康复），也应在门诊环境中进行，特别是对ICH后第一年内有卒中后抑郁症病史的患者[529]。
3.目前有多种测试可用于筛查认知功能障碍。一项荟萃分析比较了评估简易精神状况检查、蒙特利尔认知评估、鹿特丹-剑桥认知检查和阿登布鲁克认知检查-修订版的研究[510]。蒙特利尔认知评估具有较高的特异性，在一项研究中被证明是在各种认知障碍中最有效和临床可行的工具[507]，但它的筛查特异性较低。抑郁症、阻塞性睡眠呼吸暂停和认知障碍筛查工具的操作时间<5分钟，对于在门诊预约中评估多种情况可能更实用[527,553]。因为缺乏更好的筛查测试，在选择特定测试时应考虑可行性和对认知障碍的关注程度。初次筛查的时间是不确定的。谵妄通常混淆入院时的认知评估，但与入院后的认知障碍和生活质量下降有关[554,555]。患者的家人和陪护也应参与评估。有证据表明，痴呆症在ICH后会继续发展；因此，在住院治疗的整个过程中，以及在门诊环境中的间隔时间，都应该进行检查。尽管检测ICH后的认知障碍对患者的家人和护理团队来说可能是有用的信息，但应该注意的是，目前对认知障碍的治疗似乎没有太大的帮助。
4.认知治疗，宽泛地定义为旨在参与、维持和提高患者思维能力的标准化任务，在多个荟萃分析中显示，认知治疗在改善痴呆患者的整体认知功能方面有轻度至中度的益处[511,515,556,557]。这些研究的证据质量受阻于治疗类型、治疗时间和痴呆严重程度的异质性以及康复干预措施缺乏标准化。在卒中伴有痴呆的患者中，认知治疗的益处不太明确，荟萃分析显示在改善注意力缺陷[513]、记忆缺陷[514]和执行功能障碍[512]方面的益处不确定。认知治疗对ICH后痴呆的潜在益处还没有得到很好的证实，但鉴于在一般痴呆人群的潜在益处和缺乏副作用，将有认知障碍或痴呆的ICH患者转去进行认知治疗是合理的。
5.使用SSRIs有利于减轻卒中后的抑郁和焦虑症状[508,558]。考虑在ICH人群中启动SSRIs治疗时，应特别谨慎。一些荟萃分析显示，使用SSRIs，特别是在服用抗凝剂和强效SSRIs的患者中，ICH的[508,516,517,559]风险虽小，但会增加。相反，4项评估氟西汀用于卒中运动恢复的随机试验显示，与安慰剂相比，出血性卒中中风的风险并未增加。因此，对于ICH患者，SSRI只应给与中度至重度抑郁症患者，以平衡治疗抑郁症的必要和增加出血的风险。
6.目前还没有治疗ICH相关认知障碍和痴呆的具体试验，但药物治疗已被证明对其他类型的痴呆和认知障碍有益。在最新的Cochrane综述中，使用美金刚对中度至重度阿尔茨海默病患者的认知功能、ADL和情绪有好处，对轻度至中度血管性痴呆患者的认知功能、行为和情绪有改善[521]，但有头痛和眩晕等副作用。胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐在血管性认知障碍和所有级别的阿尔茨海默症患者中，已被证明能更稳定地改善认知功能和ADL[519,520]，但有明显的副作用，如恶心、腹泻、厌食和抽筋。因此，考虑使用胆碱酯酶抑制剂治疗轻度至中度痴呆，使用美金刚治疗ICH后的中度至重度痴呆可能是合理的。
知识空白与未来研究方向
未来需要进一步研究，明确脑出血后针对抑郁、焦虑（通常比抑郁研究少）和认知功能障碍的最佳筛查工具、筛查时机和筛查频率。考虑到筛查可能需要在繁忙的门诊花费时间进行，应开发并验证快速筛查工具，用于识别脑出血引起的神经功能变化。
关于特定的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或区分其与其他类别抗抑郁药（如5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂）之间的脑出血风险的数据很少，导致需要药物治疗抑郁症的脑出血患者个体药物选择的不确定性。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂在脑出血幸存者与抑郁症人群中的相对风险和获益尚需进一步的前瞻性评估。
目前尚不清楚用于治疗阿尔茨海默病性痴呆、血管性痴呆和认知功能障碍的药物是否有益于治疗脑出血后认知障碍，这是未来研究的一个领域。
向下滑动查看所有内容
