题注：针对前交通动脉瘤择期手术的病人，手术方式选择多，手术技巧种类丰富，但同样不要忘记最初的术式方法，选择合适的病例精确分析和细化治疗同样可以起到很好的作用。
病例特点
患者女性，77岁，主因“发作性眩晕2年”入院。于2020年5月起无明显诱因出现头晕，呈天旋地转感，伴有耳鸣，严重时伴有恶心、呕吐，无言语不利无肢体活动障碍，当地一样诊断“耳石症”，治疗后症状可缓解，未予重视，2022年3月再次发作，遂在当地进一步检查头颅核磁及MRA提示颅内多发腔隙性梗死灶，前交通动脉瘤；糖尿病病史15年，否认高血压病史；否认吸烟、饮酒史；家族史无特殊。
术前影像
图片. 1: MRA提示前交通动脉瘤
图.2
图.3 (图片2和图片3: 前交通动脉瘤明显，动脉瘤大小6.45*4.67mm，瘤颈约3.52；体颈比：1.83。左侧大脑前动脉双干，右侧大脑前动脉A1段缺)
视频.1:动态观察前交通动脉瘤形态
患者诊断明确，前交通动脉瘤，无论从位置、血流动力学、形态、体颈比等参数指标，均提示为易破裂动脉瘤，手术适应症明确。
该患者动脉瘤瘤颈相对较窄，瘤颈偏于下干（对侧大脑前动脉），瘤体略偏于上干（同侧大脑前动脉），动脉瘤成三角型状，有利于单纯栓塞，计划先弹簧圈栓塞，备用另一根微导管，根据栓塞效果再考虑是否需要支架辅助。
栓塞微导管注意塑形，塑“S”型弯儿，头端先送入同侧大脑前动脉后回撤使其“弹”入瘤腔内。
另一根微导管备用支架辅助，如需要，则置入下干大脑前动脉。
手术过程
通路建立：
1、6F长鞘（泥鳅导丝+4F MPA）→左侧颈总动脉末端，在泥鳅导丝导引下，将6F Navien中间导管置于颈内动脉岩骨段；
2、第一根SL-10（主栓塞用）微导管先送入大脑中动脉M段，目的是将6F Navien送到更高的位置，增强其支撑力，增强系统稳定性便于后续栓塞；
视频2：利用微导管及微导丝做支撑，将Navien送至海绵窦段
3、再次调整第一根SL-10（塑形为标准“S”型）并将其送入同侧大脑前动脉后回撤导管，并进入动脉瘤腔内（视频3：可明显看到回弹的过程，和计划的一致），并轻柔前送微导管置于瘤腔顶部（图片4）。
视频3：可明显看到回弹的过程，和计划的一致
图片4: 第一根SL-10到位（绿箭头），位置位于动脉瘤“三角形”顶角
观察第一根SL-10位置良好，且在瘤体顶部，微导管进入相对容易，此时手术团队商议，将第二根SL-10微导管继续送入瘤腔内的偏向同侧大脑前动脉“三角形”的另一个角，并尝试双导管栓塞。
4、将第二根SL-10塑形成回旋弯，并在Synchro-14微导丝导引下送入动脉瘤腔预想位置并造影（视频4：微导管造影显示微导管在动脉瘤腔内，且位置良好）确认其位置良好（图片5）。
视频4：微导管造影显示微导管在动脉瘤腔内，且位置良好
图片5: 第二根SL-10到位（蓝箭头），位置位于动脉瘤“三角形”边角
图片6: 依次沿第一根SL-10置入第1枚（Target 5mm*10cm）、第3枚（Axium 3mm*6cm）、第5枚（Jasper 2mm*2cm）弹簧圈，其中放置第5枚前将SL-10回撤至瘤颈处；沿第二根SL-10置入第2枚（Target 3mm*4cm）、第4枚（Axium 2mm*3cm）弹簧圈。
视频5:显示栓塞效果良好，双侧大脑前动脉血流通畅
图片7: 术后工作角度、标准正侧位造影及VASO扫描显示动脉瘤栓塞满意，瘤体瘤颈未见造影剂染色，RaymondⅠ级
手术方案制定非常重要，根据患者的临床+影像学资料制定符合本患者的治疗方案，是有利于术中顺利开展操作，是提高成功率，降低病发率的方法之一。但精准化治疗也是要根据术中但具体情况而变，此时也最考验手术团队的思维敏捷性和思路稳定性，手术方案并非一成不变，有时候“改弦易辙”不失为最精准的治疗。此患者就是这样，当第一个微导管到位后，发现在瘤体顶端，考虑通过此微导管栓塞可以很好的将瘤体大部分栓塞好，瘤颈偏向另一侧是可以通过双导管栓塞技术进行联合栓塞，事实手术操作也验证了此“改弦”，通过第二根微导管放置于近瘤颈处的上角，双微导管交替盘圈，最终达到了“易辙”的效果。
手术过程中无论选用什么方案，怎么改变治疗策略，但一定要给自己留有备选方案，正所谓“宽备窄用”，此患者动脉瘤为窄颈动脉瘤，但瘤颈位于大脑前动脉分叉处，不能完全保证裸栓的成功率，一定要将支架辅助留为后手，给自己操作有所余地，尤其到最后的收尾圈，2*2的弹簧圈很小，是容易向瘤腔外漂移的，本例患者操作时，收尾圈是将第一根SL-10拉回到瘤颈处后再行填塞（视频6），此操作至关重要，也是考验经验和功力之处，回撤位置要巧妙，能使推送出来的弹簧圈与前圈有所勾结，并且要送入缓慢，越到最后微导管头越不稳定，需要利用手感进行微调，这样才能使后续的圈不容易漂移，达到致密完全填塞的目的。
视频.6 前交通动脉瘤是所有动脉瘤中最复杂的，也是破裂动脉瘤中最常见的部位，是未破裂中破裂风险相对较高的位置。对前交通复合体要有充分的认识和认知，术前做到充分准备。有文献报道前交通动脉瘤的形成与患者年龄、大脑前动脉A1段发育不全、大脑前动脉分叉角较宽、前交通复合体血管直径较小有关。前交通动脉瘤的破裂风险是和大小，有研究表示<5mm、年龄小于65岁、女性患者、动脉瘤形态不规则、子瘤形成的动脉瘤破裂风险更高。在临床工作中，前交通动脉瘤的纵横比、较大体积也是出现破裂的主要参考指标。
前交通动脉瘤手术治疗方面有开颅夹闭和介入栓塞两大类，在此仅讨论介入治疗策略。手术方式有单纯弹簧圈栓塞、支架辅助栓塞，对于微小动脉瘤可以采用单支架帖覆三种治疗方式。1）单纯栓塞有单导管栓塞、双导管栓塞，球囊辅助栓塞，微导管保护技术辅助栓塞等方式。2）支架辅助栓塞分为单支架栓塞，主要利用支架的“穹窿”技术使其尽可能完全覆盖瘤颈使弹簧圈充分完整填塞。单支架也有报道完全放入两侧大脑前动脉内使其充分覆盖瘤颈；其次还有双支架辅助栓塞，两个支架可以为“Y”型，也可以是“T”型。3）针对微小的前交通动脉瘤，破裂风险并没有随动脉瘤的减小而降低，对于<3mm或填塞弹簧圈困难者，可以采用单纯支架帖覆栓塞，常选用的是LEO支架，部分报道有使用Pipeline进行栓塞的。对于前交通动脉瘤治疗方式比较多，我们作为医者，需要根据患者的不同情况进行精准化治疗，提高治愈率降低破裂风险，使患者更好的获益。此病例为择期手术患者，术前已经做好抗血小板聚集的充分准备，在众多方法之中，根据实际情况选择了最初的单纯栓塞治疗措施，不失是一个最好的例子，有时候我们医者的最初最简单的方法也可以做到完美的治疗效果。
1.Zhang Xue-Jing., Gao Bu-Lang., Hao Wei-Li., Wu Song-Shi., Zhang Dong-Hai.(2018). Presence of Anterior Communicating Artery Aneurysm Is Associated With Age, Bifurcation Angle, and Vessel Diameter.Stroke,49(2),
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术者简介
王君
解放军总医院第一医学中心
解放军总医院第一医学中心神经内科学部神经介入科主任
医学博士，主任医师，教授，博士生导师
国家卫健委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中介入专业委员会副主任委员
中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组副组长
中国卒中学会神经介入分会青委会副主任委员
中国卒中学会复合介入神经外科分会常务委员
北京医学会神经外科分会神经外科疾病血管内治疗学组副组长
北京医学会介入医学分会复合手术学组副组长等职。
解放军总医院神经内科学部神经介入科主任，国家自然科学基金评议专家。本科毕业于解放军第四军医大学临床医学系，曾国家公派美国约翰霍普金斯大学、纽约州立大学布法罗医学院和南卡罗莱纳州立医学院做访问学者，长期从事神经介入工作。
担任《中国脑血管杂志》、《中华外科杂志》、《中华神经外科杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《介入放射杂志》、《中国现代神经疾病杂志》等多个杂志的编委、审稿专家。以第一负责人承担国家自然科学基金、科技部重点研发计划等多项国家基金项目，获军队医疗成果二等奖、三等奖各1项，在国内外期刊发表论文50余篇，主译神经介入专业著作3部。
张荣举
解放军总医院第一医学中心
解放军总医院第一医学中心神经内科学部神经介入科主治医师，医学硕士，从 事神经介入专业10年，师从我国著名 神经介入专家王君教授，擅长出血性及缺血性脑血管疾病的血管内治疗。第一作者发表国内外核心期刊10余篇。
王晓辉
解放军总医院第一医学中心
解放军总医院第一医学中心神经内科学部神经介入科副主任医师，擅长脑血管病的综合诊治，对颅内外血管狭窄等缺血性疾病的支架置入治疗及急诊取栓拉栓治疗有丰富的临床经验，对颅内动脉瘤及动静脉畸形等出血性脑血管疾病的介入治疗有较为深刻的认识和理论基础。中华医学会北京神经内科学会神经介入分会常务委员。担任《中国比较医学杂志》和《中国实验动物学报》编委。
