01
患者基本情况
患者女，25岁
2020-08：在无明显诱因下出现间断性头痛，晨起体位变化时头痛加剧，伴恶心，遂到医院就诊，外院头颅CT示“右侧丘脑占位，脑积水”
02
诊治经过（第1次手术）
术前
2020-08-24头颅MRA，头颅平扫增强，头颅MRS 诊断：右侧丘脑占位伴三脑室后份及，四脑室明显受压变窄，三脑室前份及双侧脑室积水，首先考虑恶性肿瘤（如胶质瘤）
2020-10-15至2020-11-19：同步放化疗：
放疗后复查：右侧丘脑可见异常信号肿块影，呈T1WI低、T2WI高信号，部分区域可见囊变，DWI呈高信号，增强后可见不均匀强化，大小约3cm*3.1cm 2020-11-24起：患者不能吞咽，精神差，行走不稳，口服化疗暂停 2020-12-01：开始TTFields治疗，吞咽障碍，无法行走，肝功能异常 2020-12-21：脑肿瘤放疗评估MRS+ASL显示右侧丘脑可见团块状异常信号影 2021-01-08：TTFields治疗1月后，患者能进食，并继续TMZ治疗6个周期 2022-01-19：行TMZ辅助化疗二程；BRAF基因V600E突变，给予维莫非尼口服
2022-02：复查磁共振提示疾病进展，暂停维莫非尼（45天）
2022-02-14：患者癫痫持续状态发作，暂缓（首次术后18个月，RT后15个月，TTFields后14个月）
2022-02-23：于全麻下行右侧丘脑岛叶病损切除术+脑脊液漏修补术+颅骨骨瓣修补术
出院时：神清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射良好，右侧肌力II级，左侧肌力I级
03
病理检测及分子基因检测结果
首次术后
病理：
肿瘤细胞VIII（-）、CD34（血管+）、CD31（-）、GFAP（+）、CK（-）、S-100（+）、Ki67（15%）、ERG（血管+）、CD10（-）、CAIX（-）、Olg-2（+）、VHL（+）、H3K27M（+）、PLAP（-）、SALL4（-）、vim（+）、inhibin（-）、SYN（-/+）
分子病理：
二次术后
病理：
基因检测：对IDH1、IDH2未见突变；TERT（C228T和C250T）未见突变；H3F3A基因第2外显子K27M突变，导致编码氨基酸由赖氨酸改变为蛋氨酸
04
影像学资料
2020-08-24术前影像：右侧丘脑可见异常信号肿块影，呈T1WI低、T2WI高信号，部分区域可见囊变，DWI呈高信号，增强后可见不均匀强化，大小约3cm*3.1cm，右侧丘脑肿块区域MRS可见NAA、Cr、Cho峰。NAA峰可见下降，Cho峰升高。Cho/Cr为4.87，Cho/NAA为10.0，可见LL峰。
05
佩戴TTFields情况
06
结论
患者女，25岁
术后分子病理结果显示为弥漫中线胶质瘤（H3K27M突变型，WHO 4级），首次手术后接受同步放化疗+TTFields+TMZ治疗
TTFields治疗期间，患者依从性良好，达86%-90%，期间出现头皮反应后，涂抹碘伏+百多邦恢复后正常使用
首次术后约18个月，患者因疾病进展进行二次手术，术后继续接受TTFields治疗，持续随访进行中
一、病史及影像检查特点
患者女性，25岁，因出现间断性头痛伴恶心在2020年8月行CT检查发现右侧丘脑占位伴脑积水形成。进一步MRI平扫+增强检查示右侧丘脑可见异常信号肿块影，呈T1WI低、T2WI高信号，部分区域可见囊变，DWI呈高信号，增强后可见不均匀强化，大小约3cm*3.1cm，伴双侧侧脑室及第三脑室扩张积水。右侧丘脑肿块区域MRS可见NAA峰值下降，提示该部位神经元受到破坏。
二、手术及病理特点
2020年8月24日行右侧丘脑肿块切除术，术后病理为弥漫中线胶质瘤，H3K27M突变型，WHO 4级。该类型胶质瘤细胞可以广泛浸润邻近或远处脑组织，大多预后较差。分子病理提示MGMT启动子无甲基化，BRAF基因V600E突变（+）。
三、放化疗及TTFields治疗过程：
按照NCCN指南要求，患者2020年10月15日~2020年11月19日接受标准的TMZ+调强放射治疗的同期放化疗以及放疗结束后的规范6周期TMZ口服化疗。考虑到脑干受照剂量的限制，本病例总剂量为50Gy，也是个合理的剂量。根据EF-14研究，肿瘤电场（TTFields）治疗联合TMZ相较于TMZ单用治疗胶质母细胞瘤（GBM），中位无进展生存（PFS）和中位总体生存时间（OS）均有显著延长，PFS由4.0个月延长至6.7个月，OS由16.0个月延长至20.9个月，将近5个月的总生存获益，P值均小于0.001。这一研究结果使得TTFields顺利获得美国FDA批准用于治疗新诊断的GBM。经过MDT讨论，该患者2020年12月1日开始接受TTFields治疗。TTFields后3个月MRI显示，肿瘤体积较TTFields治疗前缩小50%。在TTFields随后的维持治疗中，瘤床肿瘤维持在PR状态达12个月。TTFields治疗12个月后于2021年12月20日行MRI检查发现瘤床肿瘤增大。考虑到患者肿瘤BRAF基因V600E突变（+），给予维莫非尼口服，45天后评价肿瘤进展而停药。
四、下一步治疗建议：
1.弥漫中线胶质瘤H3K27M突变型一般预后差，该例患者术后OS已达达18个月，说明加用TTFields的综合治疗有效；
2.由于脑干受量的关系，原放疗剂量50Gy不足以控制肿瘤，建议该患者可接受复发肿瘤病灶的再次手术治疗。若拒绝手术，可采用伽玛刀治疗。
总的来看，该患者的TTFields还是有效的，但不足以完全控制肿瘤进展。建议二次手术后或伽玛刀治疗后继续在TTFields治疗继续的同时，口服TMZ加用安罗替尼或安维汀。
缪亦锋教授：
1.STUPP及TTFields治疗经过
患者，女，25岁，因“头痛伴恶心一周”，头颅CT及MRI提示：右侧丘脑占位伴脑积水形成，大小约3cm*3.1cm，MRS提示：Cho/Cr最高达3.0。于2020年8月24日在全麻下行右侧纵裂入路丘脑肿瘤切除术，术中发现肿瘤血供丰富，肿瘤与深部静脉粘连明显，手术部分切除肿瘤，术后病理为弥漫中线胶质瘤，H3K27M突变型，WHO 4级。分子病理提示MGMT启动子无甲基化，IDH1/2无突变，1p/19q无缺失，BRAF基因V600E突变（+）。术后于2020年10月15日~2020年11月19日接受标准的TMZ+调强放射治疗的同期放化疗，随后开始六个疗程的TMZ治疗。患者在口服TMZ过程中，复查头颅MRI提示肿瘤进展，经过仁济胶质瘤MDT团队讨论，该患者2020年12月1日开始接受TTFields治疗，整个电场治疗患者依从性达90%，在2021年2月患者出现头皮破溃副反应，予以碘伏和百多邦联合应用恢复后继续电场治疗。TTFields后3个月MRI显示，肿瘤体积较TTFields治疗前缩小50%。在TTFields随后的维持治疗中，瘤床肿瘤维持在PR状态达12个月。TTFields治疗12个月后于2021年12月20日行MRI检查发现瘤床肿瘤增大。
2.最新治疗
患者于2022年2月因为癫痫发作入院，头颅MRI提示肿瘤丘脑进行性增大，再次在全麻下行纵裂入路丘脑肿瘤切除术，在神经内镜辅助下肿瘤全切，并同时行三脑室底造瘘术，术后患者神经功能未明显受损，术后复查MRI提示肿瘤切除满意，脑积水控制理想。目前患者再次进行TTFields治疗中。
3.点评
该患者为一例年轻中线弥漫型H3K27M突变型胶质瘤，预后差。丘脑胶质瘤由于肿瘤位置深，周围有重要大脑结构和血管，手术难度大。但这位患者经过目前传统显微手术，并进一步神经内镜下手术，联合常规放化疗，尤其最新电场治疗的应用，给病人带来了近两年的生存期，随着电场的再次应用，患者不仅OS还在延长，PFS也会延长。相信先进的技术融入到综合治疗中来，胶质瘤的治疗也将带来突破，患者将获得更大收益。
专家简介
医学博士、主任医师
上海交通大学医学院附属仁济医院放疗科科主任
上海市医师协会放疗医师分会会长
CSCO肿瘤放射治疗专家委员会常委
CSCO胰腺癌专委会委员
中国抗癌协会第四届肿瘤放射治疗专业委员会委员
中国医师协会肿瘤放疗医师分会委员
上海市医学会第七届和第八届放疗专科分会副主委
上海市抗癌协会鼻咽癌专业委员会副主委
上海市抗癌协会脑转移瘤专业委员会副主委
上海市疾病预防控制中心肿瘤放射治疗专业委员会副主委
中华医学会第五、六届中华医学会放射肿瘤治疗学分会委员会青年委员
上海市医学会第五、六届放疗专科分会委员兼秘书
上海市医学会第四届医疗鉴定专家库成员
中国抗癌协会肿瘤微创治疗委员会胰腺癌微创与综合治疗分会第一届常委
中国生物医学工程学会立体定向放射治疗分会委员
从事肿瘤放疗临床与基础研究32年余，尤其重视实体恶性肿瘤的IMRT、SBRT的临床应用，特别是头颈部肿瘤（如鼻咽癌等）、胰腺癌等实体肿瘤的放射治疗应用与研究；以第一作者和通讯作者发表SCI 20余篇；子课题负责人参与国家“十三˙五计划”头部伽玛刀临床研究一项，主持市科委基础课题二项、局级课题一项
医学博士，留美博士后
上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科副主任医师
上海交通大学医学院硕士研究生导师
世界WALTER E. DANDY神经外科学会委员
中国医师协会脑胶质瘤分会委员
中国医师协会神经外科学分会委员
上海市医学会、医师协会神经外科分会委员
主攻方向：神经内镜微创治疗，脑肿瘤的基础及临床研究
主持多项国家自然科学基金，发表SCI论文二十余篇
肿瘤学博士，上海交通大学医学院附属仁济医院放疗科主治医师
上海市抗癌协会放射治疗青委会委员
上海市浦东新区医学会放射专委会委员
上海-渥太华联合医学院本科生导师
2005年起长期从事恶性肿瘤放射治疗工作，积累了丰富的临床经验，包括肿瘤放射治疗，全身化疗，分子靶向治疗及免疫治疗。专业方向：恶性肿瘤放射治疗（神经系统原发继发肿瘤，脑胶质瘤，乳腺癌，肠癌，骨转移等）
第一作者及通讯作者发表SCI论文7篇，单篇IF：8.7分，中文核心期刊10余篇。第一发明人申请专利一项，第二发明人发表专利三项。作为副主编撰写专业书籍1本，参译1本，参编3本。主持基金二项，参与国自然面上及市科委项目等科研工作
