【指南解读】2022 AHA/ASA指南：自发性脑出血患者的管理（六、脑出血的外科治疗-1.血肿清除术；2.去骨瓣减压术） - 脑医汇 - 神外资讯

专家解读

自发性脑出血包括幕上、幕下和脑室出血，是最常见的神经外科急重症之一。当出血量较大出现脑疝时，手术治疗则成为唯一可以挽救患者生命的干预措施。在本篇章中，针对自发性脑出血不同的出血部位、不同出血量与不同手术方式的安全性和有效性提供了较全面的推荐意见。

与既往版本不同的是，2022指南对自发性脑出血和脑室出血患者行微侵袭手术的手术方式和适应范围提出了具体的、指导性强的建议。随着脑出血手术条件的日新月异和患者临床管理上的日臻完善，微侵袭手术与传统手术之间、微侵袭手术与标准内科治疗之间的差异比较终见曙光。此外，手术步骤的微创、规范和手术指征上的合理把握也让曾经早期死亡率高达40%的脑出血的手术预后不再满足于死亡率的降低，而是更加注重神经功能的改善和生活质量的提高，这为今后标准化指南的制定和大规模随机对照研究的设计提供了重要的理论参考和支持。

随着我们对脑出血手术治疗的认识不断深入，循证研究中对一些可能产生偏倚的因素如手术时机的把握、术中血肿清除率、手术医生的经验、患者自身存在影响神经功能评定的因素等，均可能影响手术疗效和长期预后。微侵袭设备的广泛应用将会缩小手术过程和手术医生带来的差异，提高整体救治水平，但在手术指征和病人选择上，仍需大量研究进行推动。

指南也针对目前在各类脑出血中手术治疗与保守治疗之间、幕上或幕下出血中去骨瓣减压与血肿清除之间、不同微侵袭手术方法之间对患者生存及功能预后进行比较分析，由于指南数据主要来源于回顾性研究和观察类研究，未来需要更多高水平、高质量、大规模的RCT研究来增强指南的推荐级别，这对我国未来完善脑出血标准化救治模式、提升脑出血区域协同化救治水平、改善脑出血手术的神经功能获益具有重大意义。

侯立军

上海市神经外科研究所所长

上海长征医院神经外科主任

中华医学会神经外科分会颅脑创伤学组组长

中华医学会创伤分会副主任委员

兼颅脑创伤学组组长

中国医师协会创伤外科医师分会候任会长

第六部分脑出血的外科治疗

6.1

血肿清除术

6.1.1 脑出血的微侵袭血肿清除术

正文

幕上脑出血的微侵袭血肿清除术能够有效减少血肿体积、减轻血肿周边脑组织水肿，以及与传统开颅手术相比，减少对正常脑组织的损伤。因此，在急性期采用MIS手术清除中等或较大体积血肿的优势立竿见影。然而在目前大规模RCT中，其预后改善方面尚不明确。本指南使用的主要数据均来源于MIS最大的RCT研究（MISTIE III），关于比较MIS与传统开颅手术或MIS与标准内科治疗的meta分析，以及一些小规模RCT研究。大多数研究都将出血量大于20mL或大于30mL作为纳入标准。作为首要推荐，采用MIS手术方式如神经内镜血肿清除或立体定向血肿抽吸术（选择性使用溶栓药物）是安全的，并有助于降低患者死亡率。虽然MIS也可能提高患者功能预后，但此推荐证据等级较低。与传统开颅手术相比，MIS在患者死亡率的获益上效果并未明确，尽管部分文献支持MIS较传统手术相比可能改善患者的功能预后。MIS手术的施行要以外科医生或临床中心的技能和经验作为推荐的基础。

详细文献解读

1.在MISTIE III预先指定的二次分析中，在第7、180和365天，MIS组患者死亡率较标准内科治疗组明显降低，尽管该试验在主要结局（功能获益）上呈中性。尽管一些小规模、动力不足的RCT中并未得出MIS可以在死亡率上获益的结论，但大多数meta分析将立体定向穿刺引流或神经内镜手术与标准内科治疗比较后表明，任何形式MIS与标准内科治疗相比，均可降低患者死亡率。MISTIE III中设定的多个安全终点，如最后一次使用阿替普酶后72h内出现症状性颅内出血及细菌性颅内感染，不同组间相似结果表明立体定向血肿抽吸结合溶栓药物使用是安全的。在30天时MIS组严重不良事件发生率明显低于标准内科治疗组。MIS组在无症状性颅内出血的发生率上高于标准内科组（32% vs 8%）。其他RCT和meta分析表明神经内镜、立体定向血肿抽吸等MIS手术在安全终点（治疗后再出血和颅内感染）方面与内科治疗或开颅血肿清除术相比没有显著差异。大多数RCT纳入的患者年龄均小于80岁，尽管年龄与手术效果并无显著关联性，但一项meta分析中发现对50-69岁的脑出血患者，任何外科术式均可改善患者预后。

2.数项研究表明，MIS手术与传统开颅手术相比，可以通过微侵袭的手术入路提高患者预后，减少开颅手术中因清除血肿而导致正常脑组织损伤的可能性。在对立体定向血肿穿刺或内镜血肿清除引流与传统开颅手术的比较中，无论是小规模RCT还是结合观察性研究的临床试验，所有数据分析都显示MIS手术可以降低死亡率和功能障碍比例，增加良好功能预后的患者比例。一项网状meta分析显示，在脑出血治疗预后评估中，预后良好等级数量最多的是立体定向血肿抽吸术，其次是内镜手术和开颅手术，排在末尾的是标准内科治疗。比较MIS手术与开颅手术的RCT研究纳入患者出血量25mL以上，且距离发病时间6-72内的患者。在早期手术研究中，MIS手术对于一些出现CTA上“斑点征”的患者表现出更好的神经功能预后，但同时其再出血率也更高。

3.在随访时间为3个月到1年的时间区段内，许多小规模RCT显示MIS手术较内科治疗有更好的神经功能预后。在MISTIE III中，对于脑出血体积＞30mL的患者，使用立体定向血肿抽吸联合阿替普酶治疗与标准内科治疗相比，1年随访神经功能预后并无明显差异。然而，对于血肿清除率的进一步探索分析显示，血肿清除率与患者死亡率和良好预后mRS（0-3分）显著相关，特别是在治疗后残余血肿量≤15mL的情况下。一些meta分析在比较立体定向血肿引流或内镜手术与内科治疗的RCT和观察性研究表明，MIS手术可改善患者神经功能预后，降低死亡率。大部分RCT纳入的脑出血患者血肿量都＞20mL，仅少数患者血肿最小体积10mL。一项meta分析表明对于出血量25-40mL，GCS评分≥9分的患者MIS手术获益最大，然而MISTIE III和另外2项meta分析发现出血量并不是影响手术预后的关键因素。

现有证据的不足和未来研究方向

1.现有证据并未对手术治疗可获益的患者条件进行选择推荐。对临床细节、血肿量、年龄、GCS评分（或发病基线临床严重程度）和随访时间等进行先验分析，为今后的临床试验设计和等级推荐提供依据。

2.MIS手术的RCT研究尚未涉及手术时机和术前稳定血肿的先验问题。MIS的最佳手术时机仍然存在争议，主要对于再出血风险的问题上，观察性研究数据分析表明早期手术清除血肿（12-24小时内）可以减少出血后继发性脑损伤，改善患者预后，但手术并不能降低再出血的风险。目前正在进行的几项RCT研究将从多角度多方面解答这些问题。

3.尽管许多RCT研究报道MIS手术与常规开颅手术相比可使患者功能获益，但在死亡率上结论不明确，可能部分病情进展恶化的患者选择开颅手术而不是MIS手术。大部分小规模RCT在MIS手术与开颅手术患者死亡率上并未得出差异性结论，但对观察性研究和小型临床试验的meta分析结果表明MIS手术可以显著降低患者死亡率。

目前尚无充足的临床试验数据对脑出血MIS手术中不同手术设备间的结果进行比较。外科医生的经验和能力可以实现满意的血肿清除、较低的再出血率和可接受的预后，随着手术设备不断革新发展，更多的新研究将比较内镜手术、立体定向血肿抽吸联合阿替普酶和血肿腔内药物输送的疗效分析。正在进行的RCT研究将对这些问题提供有用的研究数据。

6.1.2 脑室内出血的微侵袭手术治疗

正文

30%-50%自发性脑出血患者会出现脑出血破入脑室的情况，且约半数的脑出血患者易发展成脑积水。当脑室出血患者出现血肿量增加、出血降解产物促使炎症性脑膜炎和脑积水时往往提示预后不良。脑室外引流术能够降低颅内压力、引流出血降解产物从而提高患者预后。脑室外引流术结合阿替普酶或尿激酶注射治疗可加速脑室内出血清除，进一步降低患者死亡率。目前的推荐（见图3）主要基于最大规模的脑室内纤溶治疗RCT（脑室内纤溶治疗；CLEAR III [血肿溶解：加速脑室内出血吸收]），系统评价或meta分析一些小规模RCT关于（1）脑室外引流联合或不联合脑室内纤溶治疗与保守治疗的比较；（2）脑室外引流联合或不联合脑室内生理盐水注射。目前首要推荐是对于脑室内出血合并脑积水及意识障碍患者，脑室外引流联合脑室内纤溶治疗可以改善患者生存率。然而，脑室外引流对于功能预后的改善并不明确。此外，仍有部分研究报道腰大池引流联合纤溶治疗及脑室镜手术治疗清除脑室内血肿和减少永久性分流手术的方法。

图3. IVH的手术治疗

EVD：脑室外引流术；GCS：格拉斯哥评分；ICH：脑出血；IVH：脑室出血

详细文献解读

1.对于中重度脑室内出血、临床症状较重的患者（倾向评分匹配分析定义为GCS＜13分，出血量＞11mL，且Graeb评分≥7分提示中重度脑室内出血），与保守治疗相比，脑室外引流术可以提高患者生存率。在采用倾向得分匹配法的大型回顾性分析中表明对上述严重脑室内出血患者，行脑室外引流术可提高患者生存率。一项小型回顾性研究分析发现，脑室外引流术（EVD）与脑室内出血合并脑积水患者出院时生存率呈正相关。

2.对于脑室内出血阻塞第三、四脑室及脑出血＜30mL的患者，行脑室外引流术联合阿替普酶或尿激酶的药物注射治疗可提高患者生存率。CLEAR III研究中预先制定的二次分析显示，脑室外引流+阿替普酶注射组在180天死亡率方面明显低于脑室外引流+生理盐水组。小规模RCT和meta分析的结论均表明与单纯脑室外引流或脑室外引流联合生理盐水注射相比，脑室外引流联合阿替普酶或尿激酶注射可以降低患者死亡率。CLEAR III中的多个安全性终点如症状性颅内出血等，两组间比较并无差异。与生理盐水对照组相比，阿替普酶组细菌性脑室炎和严重不良事件的发生率明显降低，提示脑室内纤溶治疗（IVT）可能是安全的。

3.目前尚不清楚脑室外引流（EVD）联合脑室内纤溶治疗（IVT）是否改善患者功能预后。在CLEAR III中，对于脑室铸型和脑出血体积＜30mL的患者，脑室外引流联合阿替普酶注射治疗同脑室外引流联合生理盐水对照组相比，并未提高患者功能改善。然而，较少患者术中脑室出血几乎完全清除，既往报道中脑室出血清除率＞85%可以获得功能改善。此外，脑室出血功能预后的影响也与脑实质内出血造成的脑组织损伤有关。CLEAR III中包含很大部分丘脑出血患者，是预后较差的出血部位。CLEAR III中IVT在180天时严重致残率（mRS 5分）的比例较高，可能是因为这种重度致残的预后导致患者治疗死亡率降低。将IVT与单纯EVD（含或不含生理盐水注射）相比较的小规模RCT或meta分析结果表明，IVT治疗对患者功能预后的差异性与随访时间和功能预后量表的选择相关。大部分RCT研究纳入患者年龄上限为75至80岁。CLEAR III中排除了预计早期撤离生命支持治疗的患者。对于可能接受脑室内纤溶治疗的患者，其治疗方案应由主管医生和家属共同决定，在挽救生命和重度功能残疾上做出抉择。

4.与保守治疗相比，单纯行EVD对于脑室出血患者功能预后的改善并不明确。在系统回顾脑出血或蛛网膜下腔出血继发的EVD且Graeb评分＞7分的患者中发现，单纯行EVD与独立功能生活状态无关。在倾向评分匹配的大规模回顾性分析中，EVD的使用与出院时神经功能预后无关。通过几项临床危险因素的亚组分析发现，采用EVD的患者与未手术患者相比，mRS的残疾程度更高。在这项回顾性分析中，得出此结论的原因与入院时需行EVD的患者本身病情更重相关。此外，那些不得不行EVD挽救生命的患者也可能在治疗组病情加重。一项小型回顾性研究发现，与无EVD相比，单纯行EVD手术治疗与患者出院时良好预后呈正相关。然而回顾性研究无法评估脑室出血患者最终决定行EVD手术的混杂因素。

5.内镜手术治疗高血压脑室内出血联合脑室外引流术伴或不伴脑室内纤溶治疗的RCT和观察性研究均已开展。小规模RCT报道两组间死亡率无明显差异，其中2项研究报告内镜手术组短期预后较EVD组有所提升。一项meta分析显示，与EVD+IVT相比，内镜手术+EVD的血肿清除率更高，死亡率降低，功能预后提升，永久分流率更低。内镜手术与单纯EVD比较尚无明确证据。一项网状meta分析显示，与EVD+IVT相比，内镜手术的患者生存率和功能预后更佳，且二者均优于单纯EVD。尽管缺乏大规模高质量的RCT数据，内镜手术组术后永久性分流、颅内再出血和颅内感染的发生率均较低，表明此种手术方式相对安全。

现有证据的不足和未来研究方向

1.现有证据并无根据脑室内出血的时间和出血量来推荐适合行EVD的IVH患者，EVD的植入率在不同地区间差异较大。一项回顾性研究发现，较小体积、与梗阻性脑积水无关的IVH（Graeb≤2分）与颅内出血后不良预后或死亡无关；而Graeb＞2分则与不良预后及较高死亡率相关。

2.CLEAR III探索性分析表明，对IVH出血量较大且发病早期即分组行EVD+IVT治疗的患者功能改善。对临床数据（IVH的体积和开始脑室内溶栓治疗时间）的先验分析将为今后的推荐意见提供依据参考。

3.关于脑室内溶栓治疗（IVT）和内镜手术治疗的RCT中并未提出关于脑室内血肿清除率和手术干预治疗的最佳时机的先验问题。需要进一步研究确定与脑室造瘘解决脑积水和颅内高压比较脑室内出血近全清除对患者功能预后的改善情况。

目前没有充足的临床研究数据比较不同手术方式清除脑室内出血的疗效预后。在患者预后或是避免永久性分流手术方面，内镜手术治疗是否优于脑室外引流+脑室内溶栓治疗，腰大池引流是否优于脑室外引流，都需要进一步验证。

6.1.3 幕上出血的开颅手术治疗

正文

对大多数脑出血患者而言，开颅血肿清除与内科保守治疗相比无明显疗效差异。RCT的结果一直没有定论。早期研究数据混杂因素较多，两项大型RCT发现手术组与保守治疗组在死亡率和功能预后上没有明显差异。然而最近大规模RCT表明由内科治疗逐渐向外科治疗过渡中患者死亡率趋向获益。此外，单中心RCT显示手术治疗的死亡率获益。因此，目前有限资料表明对脑出血病情恶化患者行开颅手术治疗是合理的。但关于脑出血开颅手术的时机仍存在争议。一项纳入11例患者的单臂试验提出了脑出血4小时内行开颅手术治疗安全性的担忧；而STICH I和II手术主要在发病后＞12h进行，但在相对广泛的手术时间窗内，手术治疗仍有可能获得更好的预后。两项小规模RCT研究发现在发病12小时内行开颅手术治疗可能获益。基于以上研究数据，需要进一步探究早期手术干预（发病12小时内）是否能使患者获益。

详细文献解读

1.与保守治疗相比，对脑出血体积＞10mL且存在明显神经功能障碍的患者行开颅血肿清除术的手术获益并不明确。STICH I和II在手术医生不明确两组优劣的前提下，均未得出开颅手术治疗对于患者疗效的改善。同期进行的患者层面数据meta分析显示部分队列研究得出结果改善，并且一项108例的单中心RCT也发现开颅血肿清除术能够获得功能受益。

2.尽管开颅手术的疗效并不明确，但有限证据表明对于脑出血量增加、病情恶化的患者，开颅血肿清除术仍不失为挽救患者生命的有效手段。STICH II研究中发现开颅手术使患者死亡率获益，尽管手术患者中有21%是从保守治疗组转为外科治疗组，这其中74%是因为病情进展而不得不选择开颅手术。由内科组转为手术组的患者往往因为病情进展意识障碍更深、神经功能影响更为严重，与内科治疗组其他患者相比，其治疗预后往往也更差，但由于研究者采用意向性分析来处理数据，因此这部分患者并不会影响两组最终的分析结果。最近一项61例的RCT和两组meta分析均表明手术治疗可能使患者死亡率上获益。因此，基于STICH II试验中内科组患者因病情进展转行开颅手术，且试验结论仍表明手术组可使患者死亡率获益的前提，我们认为对病情进展的患者，开颅手术清除血肿是一项挽救生命的有效措施。

现有证据的不足和未来研究方向

开颅血肿清除的手术时机与预后的关系目前尚存争议。虽然STICH I和II中并未明确手术时机的影响，但大多数患者手术时间都在发病12h后，12h内手术的患者可能因为出血后病情的急剧进展。但在STICH I和II中明确了最迟手术的时间窗，即在发病62h后患者预后更差。只有2个单中心RCT在发病12h内手术。在Morgenstern等人的研究虽然只进行了34例，但在对患者12h内进行手术后仍有希望发现死亡率下降的信号。另有Pantazis等人通过108例的研究表明在8小时内进行手术治疗可以提高患者功能预后。未来更多多中心研究将对12小时内手术的疗效进行比较研究，将会弥补目前认知上的不足。

6.1.4幕下出血的开颅手术治疗

正文

自发性小脑出血患者往往会出现梗阻性脑积水、脑干受压、枕骨大孔疝等情况，因此，尽管在缺乏大型RCT研究的前提下，仍建议常规行开颅血肿清除术挽救患者生命。本指南的结论通过meta分析倾向得分匹配、系统评价和多项回顾性研究的患者数据而来。与保守治疗相比，对于幕下出血量≥15mL，脑干受压伴或不伴梗阻性脑积水或神经功能障碍加重的患者，推荐立即急诊行开颅血肿清除术伴或不伴脑室外引流术以降低患者死亡率。然后，开颅手术治疗对患者预后的改善情况尚不明确，也未在多项回顾性研究中证实。对小脑出血合并梗阻性脑积水的患者，仅行脑室外引流术而不进行血肿清除并不能完全使患者摆脱风险，尤其是在基底池受压时。当出血导致颅内高压引起脑干受压缺血时，仅行脑室外引流术不能解决问题。

详细文献解读

在一项meta分析中，对于未引起脑干受压的小脑出血患者，开颅血肿清除术未带来3个月功能预后改善，但可以降低3个月和12个月时患者的死亡率。对于出血量大（＞15mL）的患者，手术治疗可以使其死亡率降低，但对于出血量＜12mL的患者，手术治疗后获得良好功能预后的患者可能性较低。对41项研究（37个回顾性和4个前瞻性）的系统回顾表明开颅血肿清除术与6个月死亡率和功能预后无关，但由于纳入的研究以回顾性居多，存在偏倚的混杂因素影响结论。一项大规模回顾性研究发现，手术治疗与保守治疗相比可使患者死亡率降低，但保守治疗对于获得良好功能预后更有利。可以结论可能影响我们对于手术适应症的把握。另一项研究中小脑出血合并脑积水的患者行开颅手术治疗可以降低患者死亡率，但不合并脑积水的患者则并不能得出如上结论，证明对合并脑积水患者手术治疗的必要性。一项回顾性研究表明幕下血肿清除术合并枕下减压术与单纯行血肿清除术相比可以使患者死亡率和功能预后获益。大部分研究支持手术治疗可以使神经功能障碍加重、脑干受压、梗阻性脑积水和环池不显影的小脑出血患者生存获益。

现有证据的不足和未来研究方向

1.目前对于小脑出血患者行幕下血肿清除术治疗的生存率获益上缺乏统一认知，这可能会影响今后针对手术治疗与保守治疗的随机对照研究的设计。手术清除血肿对患者神经功能预后改善尚不明确。

2.既往研究并未考虑小脑出血手术时机的先验问题，尤其对于血肿长径＞3cm或体积＞15mL的情况尚稳定的患者，应立即行开颅手术治疗还是先行保守药物治疗的问题存在争议。一项回顾性研究中，对如上患者采取起始保守药物治疗可带来较好预后，同时亚组中也要确保后续病情变化的患者能够有条件顺利进行手术治疗。小脑出血量较大而病情尚稳定的患者合理的手术时机仍需进一步研究证实。

目前还没有足够的研究对小脑出血不同手术方式间进行比较。部分回顾性研究比较了内镜血肿清除、立体定向血肿抽吸和枕下减压术在小脑出血中疗效上的差异。今后的临床研究中，关于微侵袭枕下血肿清除术是否应去骨瓣减压的问题将是重要的研究方向。未来研究中还需比较对出血量＞15mL且病情稳定的患者应行MIS手术还是保守治疗更容易使患者获得良好功能预后。

6.2

脑出血的去骨瓣减压术治疗

正文

幕上大量脑出血往往与难治性颅内高压和患者病情急剧恶化相关。因此，尽管缺乏强等级的证据，去骨瓣减压术仍被视为挽救生命的手术方式。本指南主要是基于部分小型RCT研究、回顾性研究、系统回顾和meta分析的数据而来。这些研究主要对去骨瓣减压术和内科保守治疗或开颅血肿清除术进行比较。文献中还对单纯性去骨瓣减压术与开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术进行了比较分析。作为首要推荐，对于幕上大量脑出血昏迷患者、中线移位明显或难治性颅高压的患者，行去骨瓣减压术伴或不伴血肿清除术均可降低患者死亡率。去骨瓣减压术同时是否行血肿清除术，组间比较无显著差异。去骨瓣减压术对于改善患者功能预后的作用尚不明确。

详细文献解读

1.回顾性研究表明去骨瓣减压术是安全可行的。大多数研究比较幕上出血量＞30mL或难治性颅内高压的昏迷患者（GCS＜8）。研究纳入的患者均在出血24小时内。总体而言，手术治疗与内科治疗相比可以改善患者死亡率。系统回顾和meta分析中均表明去骨瓣减压术可以降低大量幕上出血的患者的死亡率。研究中包括了去骨瓣减压术与内科保守治疗或血肿清除术的比较。在系统回顾（1项RCT和8项回顾性研究）中分析仅行去骨瓣减压术而未行血肿清除术的患者死亡率为26%。

2.同死亡率相比，去骨瓣减压术能带来功能获益的证据更少。一项RCT对幕上深部脑出血患者仅行去骨瓣减压术和仅行开颅血肿清除术进行比较，结果发现两组在6个月死亡率上无显著差异，而在GCS评分中去骨瓣减压术组更高（35.3% vs 30.7%）。另一项RCT研究对大量高血压脑出血患者行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术硬膜减张缝合与单纯行血肿清除术进行比较，结果表明血肿清除+去骨瓣减压术硬膜减张缝合组在6个月死亡率（10% vs 25%）和良好功能预后（70% vs 20%）方面均优于单纯血肿清除组。回顾性研究中对应采用去骨瓣减压术还是开颅血肿清除术存在较大争议，结果两极化。一项回顾性研究对去骨瓣减压术中是否行血肿清除术进行比较，结果表明血肿清除的手术并未改变患者功能预后的结果。一项meta分析（包含1个RCT和7个观察性研究）报告去骨瓣减压术与血肿清除术相比可以显著减少患者不良功能预后。报告中53%患者获得良好功能预后结果。

现有证据的不足和未来研究方向

1.目前对于幕上脑出血患者行去骨瓣减压术是否带来生存率获益上缺乏统一认知。外科手术治疗是否能够改善患者的功能预后也不明确。正在进行的SWITCH试验（ClinicalTrials.gov NCT02258919）将对去骨瓣减压术治疗脑出血的相关问题得出结论。

2.既往研究中为提及脑出血患者行去骨瓣减压术的手术时机。在限定的时间窗内进行手术是否会获得更大的功能获益尚不明确。今后研究将有助于明确大量幕上高血压脑出血的合适手术时机。

3.文献中对应行去骨瓣减压术的患者选择条件上也比较模糊。例如患者自身的年龄、言语障碍和其他合并症对去骨瓣减压术后患者死亡率和功能预后的影响。

4.脑出血患者最佳的去骨瓣减压范围尚未研究明确。然而已有文献对创伤性脑损伤、大面积脑梗死和蛛网膜下腔出血的单侧去骨瓣减压术的相关报道。今后研究将有助于明确脑出血患者去骨瓣减压术的骨瓣大小对患者术后颅内压监测和预后的影响

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