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病例简介
患者基本信息
患者刘**,女,38岁,因“头痛2天,加重伴言语不清1天”于 2022-06-09入院。
2022-06-07患者无明显诱因下出现头痛,头痛主要位于颞部,为胀痛,能忍受,未予重视;06-08 15:00与人说话过程中出现言语不清,右上肢抽搐,右上肢不能上举,走路不稳。无意识障碍,无恶心呕吐,无视物模糊,无言语理解障碍,无进食、饮水呛咳,无胡言乱语,无二便失禁,至当地医院就诊,查头颈部CTA示右侧颈内静脉、乙状窦、横窦及上失状窦栓子,纤维蛋白原5.73g/L,D-二聚体1956ng/ml,考虑为颅内静脉窦非脓性血栓形成、症状性癫痫,予抗凝及安定静推后右上肢抽搐好转,但头痛进行性加重,06-09至我院急诊就诊,复查头颅CTA示左侧顶叶脑梗死伴出血;右侧颈内静脉、右侧乙状窦、横窦、上矢状窦走行区多发栓子形成可能大;D-二聚体2.44mg/ml,为进一步诊治,拟颅内静脉窦非脓性血栓形成收住入院。
既往否认高血压、糖尿病、心脏病、血液病等慢性病史。
一周前服用减肥药,具体不详。
体温:37.7℃,脉搏:89次/分,呼吸:23次/分,血压:118/79mmHg。
神志清,精神萎,皮肤浅表粘膜无黄染,心肺腹查体无明显异常,双下肢无水肿。
NE:神志清,精神萎,反应迟钝,计算力差,言语清,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射存在,眼球运动正常,面部感觉正常,双侧额纹、鼻唇沟对称,口角不偏,伸舌居中,悬雍垂居中,咽反射存在,左上肢3+级,左下肢4-级,右上肢0级,右下肢2+级,四肢肌张力可,四肢腱反射存在,四肢浅感觉、深感觉正常。双侧指鼻试验、双侧跟膝胫试验不配合,闭目难立征(-),右侧病理征阳性,颈抵抗,克、布氏征(-)。
术前影像资料
头颅CT(2022-06-09,我院)右侧横窦高密度影,考虑血栓。
头颅CT(2022-06-09,我院)左侧顶枕部低密度影,并有散在出血。
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诊断方法及思路
术前讨论
术前诊断: 1.颅内静脉窦非脓性血栓形成;2.大脑静脉血栓形成引起的脑梗死;3.继发性癫痫。
病史特点:1.青年女性,急性起病,主要表现为头痛伴言语不清,病程2天;2.血栓负荷大;3.同时存在静脉性脑梗死伴少量出血;4.肢体功能影响大。
发病机制推断:减肥药物干扰凝血功能,导致血栓形成,抗凝治疗效果不佳致血栓进展;不排除可能合并易栓症或者静脉窦狭窄可能。
1.患者血栓负荷量大,需使用大口径抽吸导管。
2.抽吸同时可考虑使用取栓支架拉栓。
3.若同时存在静脉窦狭窄,或治疗后血管塌陷明显,可考虑行球囊扩张或支架置入治疗。
6F Neuron™Max长鞘
ACE 68 抽吸导管
Fathom微导丝、Plus微导管
4.5*22mm取栓支架
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手术治疗过程
(术前)上矢状窦、右侧横窦、乙状窦未见显影,考虑血栓形成,累及部分皮层静脉。
Neuron™Max长鞘置入右侧乙状窦反复抽吸,抽吸出大量血栓。
ACE68抽吸导管通过Neuron™Max置入右侧横窦、上矢状窦反复抽吸,抽吸出大量血栓。
Neuron™Max、ACE68抽吸导管反复抽吸后造影示上矢状窦较前显影,但起始部仍然显示不清,再以4.5*22mm取栓支架于上矢状窦取栓1次,取出大量血栓。
ACE68静脉窦内顺向造影示上矢状窦、右侧横窦、乙状窦显影可,局部仍可及血栓影。
动脉造影是上矢状窦,右侧横窦、乙状窦部分显影,结束手术。
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术后处理
克赛抗凝0.6ml q12h
脱水降颅压
抗癫痫
积极康复锻炼
术后4h CT
术后 CT—Day3
头颅CT—术后Day10
术后十天复查CT提示水肿明显好转,出血完全吸收。
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出院情况
神经系统查体:神清语利,双瞳等,直径约2.5mm,对光反射存在,眼球运动正常,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,左侧肢体肌力5级,右侧肢体肌力5-级,四肢肌张力可,四肢感觉及腱反射对称,右侧病理征阳性。颈稍硬,克、布氏征(-)。
mRs评分:1分。
NIHSS评分:0分。
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总结与讨论
颅内静脉窦血栓形成是常见的脑血管疾病,患者多年轻,女性多发,症状重,致残率高,应尽快予及时有效的治疗,但常规抗凝治疗效果欠佳,随着神经介入技术的进步及器械的发展,微创介入治疗可明显改善患者预后。
本患者常规抗凝后症状仍有进展,血栓负荷量大,这就要求导管的高到位及大口径。Neuron™Max头端较软,可实现高到位的目标,且可同时行抽吸治疗,本例患者最高可至乙状窦抽吸;ACE68抽吸导管的大口径可明显提高抽吸力量,增加抽吸的效果,以实现快速有效的血栓减负。
静脉窦血栓的介入治疗不同于动脉取栓,很难达到血栓的完全清除,治疗目标为尽可能等减少血栓体量,部分恢复静脉窦的血流,配合肝素抗凝后静脉回流显著好转,症状很快恢复。
术者简介
端光鑫
南京大学医学院附属鼓楼医院
神经内科主治医师
研究方向为脑血管病的基础及临床,目前主要从事脑血管病的诊治,擅长缺血性卒中的介入治疗,近年在国内外核心期刊发表论文多篇
手术指导
李敬伟
南京大学医学院附属鼓楼医院
神经内科副主任,医学博士,主任医师,副教授
曾在美国匹兹堡大学医学中心研修神经介入
江苏省333高层次人才培养对象
国家卫健委缺血性卒中介入委员会委员
中华神经病学分会青年委员
中国卒中学会青年理事会常务理事
中国卒中学会脑血流与代谢分会常务委员
江苏省医学会神经病学分会副主任委员
江苏省医师协会脑卒中专委会候任主任委员
江苏省脑卒中分会神经介入专委会副主任委员
南京医学会脑卒中分会主任委员
第一负责人主持国家自然科学青年基金、面上基金各一项
获得江苏省科学技术一等奖一项(排名第三),江苏省科学技术二等奖一项(排名第三),江苏省新技术引进一等奖一项(排名第二),南京市新技术奖一项(排名第一)