女性，58岁，主因“头痛1月，双眼视物模糊、视物重影半月”入院。一月前无明显诱因出现头痛，前额部胀痛，半月前出现双眼胀痛，视物模糊。既往体健。查体：双眼球轻度突出，球结膜充血水肿，左眼眼睑下垂，眼球各向运动明显受限。

图.1

辅助检查：头颅核磁T2像可见双侧眼上静脉明显扩张增粗；MRA：海绵窦区硬脑膜动静脉瘘。

图.2

患者双侧海绵窦区可见硬脑膜动静脉瘘样染色。供血动脉为双侧颈外动脉上颌动脉分支、双侧颈内动脉脑膜垂体干分支，均为细小分支供血；引流静脉为双侧眼上静脉、测、侧裂静脉，可见眼上静脉明显扩张增粗，双侧岩下窦未见显影；海绵间窦通常。右侧供血流量较大。

诊断：海绵窦区硬脑膜动静脉瘘

1.  患者海绵窦区硬脑膜动静脉瘘供血动脉均为细小的终末支，动脉途径栓塞难度大且难以完全栓塞，考虑经静脉途径进行栓塞。

   
   

2. 尽管患者双侧岩下窦造影未见显影，但开通可能较大，且患者海绵间窦通畅，首选开通右侧岩下窦，经右侧岩下窦将微导管分别置于双侧海绵窦内，应用弹簧圈+Onyx胶的“钢筋混凝土”结构对瘘口进行栓塞。

   
   

3. 如岩下窦开通失败，则通过内眦静脉逆行通过眼上静脉至双侧海绵窦进行栓塞，缺点是入路路程较远，微导管到位可能存在一定难度。

   手术器材：

 6F Guiding

 Renegade微导管

 Transend 300微导丝

 PT2微导丝

 Echelon-10 微导管*2

 Onyx胶

 Jasper 10-30，9-40弹簧圈2枚。

1、6FGuiding+4F多功能+Genegade微导管开通右侧岩下窦，微导管冒烟确认右侧岩下窦与海绵窦联通。图7（正、侧位）

2、Renegade微导管继续前进困难，不能通过岩下窦狭窄处，遂沿微导管送入Transend 300微导丝至右侧海绵窦内。图8（正、侧位）

3 、交换Echelon-10 微导管顺利进入右侧海绵窦内，冒烟确认位置，图9；再次用PT2 导丝携带第二根Echelon-10通过海绵间窦置入左侧海绵窦内。图10（a:左侧海绵窦内微导管头端；b：右侧海绵窦内微导管头端）

4、先通过位于左侧的微导管置入Jasper 9-40 弹簧圈1枚，经过调整主要将弹簧圈置于左侧海绵窦前下侧，眼下静脉开口附近。目的一方面是通过弹簧圈将栓塞胶大部分控制在海绵窦后、内侧；另一方面防止栓塞胶弥散至眼静脉，造成流出道阻塞，增大出血风险。

5、分次注入Onyx栓塞胶。起初窦内血流量较大，微导管头端位置较深，栓塞胶大部分弥散至海绵窦后外侧、前下内侧，少部分弥散至后内侧壁，复查造影仍可见瘘样染色。

6、逐步后撤微导管，接近海绵间窦处，继续注胶，此时大部分胶弥散至海绵窦后内侧壁，复查造影见瘘样染色明显减少。

7、通过右侧Echelon-10 送入Jasper 10-30弹簧圈，通过调整使其部分位于右侧眼静脉开口附近，部分位于右侧海绵窦内侧壁控制胶的弥散，之后边后撤微导管至海绵间窦边进行注胶，可见胶弥散至瘘口（图14），复查造影瘘样染色完全消失（图15）。结束手术。

术后患者头痛、沿胀等不适明显减轻，术后第三天查体：患者双眼无突出，无球结膜充血，双眼睑无明显下垂，双眼各向运动基本恢复正常。

1、海绵窦区硬脑膜动静脉瘘（cavernous sinus dural arterivenous fistula, CS-DAVF）是颈内动脉和（或）颈外动脉的硬脑膜分支与海绵窦的异常动静脉交通，约占DAVF的35%，中老年女性多见。根据1985年的Barrow分型，患者双侧颈内、颈外动脉脑膜分支均有供血，应为Barrow D型。尽管患者无皮层静脉引流，其病灶的出血风险相对较低，但有明显眼眶引流，长期的海绵窦内高压可能有视力逐渐丧失和/或动眼神经功能障碍的风险，患者目前已出现相应症状，手术指征明确。Wenderoth等学者在Cognard分类的基础上，通过了解单侧或双侧动静脉分流情况、同侧/对侧/双侧静脉引流、岩下窦 （IPS（s）） 通畅度、逆行性软脑膜静脉引流的存在情况，明确其形态学和血流动力学状态，促进CS-DAVF的分类的改进。

2、本例患者瘘的供血动脉均为细小分支，首选通过静脉途径栓塞。通过对造影的仔细分析，术者认为患者右侧岩下窦有开通的可能，故首选开通右侧岩下窦，备选内眦静脉入路。术中也证明，患者岩下窦的确存在潜在的腔隙可供微导丝及微导管通过。同时支撑很重要，在开通岩下窦时，同时用到了6F Guiding、4F多功能导管、Renegade微导管及微导丝同轴进行塔型支撑，在Renegade微导管前进困难时，通过向海绵窦内送入3m导丝，交管0.017inch的Echelon-10 微导管，顺利的进入海绵窦。

3、术者认为对于硬脑膜动静脉瘘栓塞主要目的是对瘘口的充分栓塞，故而选择了弹簧圈+胶的“钢筋混凝土”结构，通过使用弹簧圈降低海绵窦内血流速度，为Onyx栓塞胶提供附着点，防治其弥散至引流静脉内，同时避免Onyx栓塞胶逆流进入颅内动脉引起缺血事件。弹簧圈的选择上，仅需要疏松的进行栓塞起到部分减流作用，不需很致密栓塞完全堵塞眼上、眼下静脉的流出道。一方面本例患者双侧岩下窦均不通畅，主要通过眼上、眼下静脉引流，一旦眼静脉的流出道被阻塞，很可能出现向颅内的深部静脉逆流，大大增加了出血风险。另一方面在海绵窦内置入过多的弹簧圈，有可能对窦内走行的神经产生压迫，造成眼球运动神经的损伤。本例患者仅在双海绵窦内各置入一枚弹簧圈，术后患者眼球突出消失，眼球各向运动未收影像。

4、通过术后回顾，本例患者最终使得瘘完全消失的Onyx胶主要集中在双侧海绵窦后内侧壁及海绵间窦，前期在左侧海绵窦内前内侧、后外侧弥散的胶并未起到栓塞瘘口的作用，这一部分胶可能占据了左侧海绵窦的部分空间，也起到了部分减流的作用。