周xx，女，73岁。
主诉：头晕伴恶心呕吐1天入院。
既往史：无特殊；否认外伤史、否认感染免疫等病史。
神经系统查体：嗜睡，颈强直，脑膜刺激征阳性。
入院：头颅CT：桥前池，鞍上池蛛网膜下腔出血，考虑颅内动脉瘤？
随即行全脑血管造影术，前循环血管未见明显动脉瘤样显影。
椎基底动脉造影提示基底动脉中上段有造影剂滞留，侧位更为明显，进一步行三维旋转。
3D旋转进一步确认。
根据出血位置考虑此处病变为责任动脉瘤。根据解剖位置，考虑基底动脉干动脉瘤（穿支动脉瘤可能大），位置较深，开颅手术风险较大，尝试进行血管内治疗。
手术策略
1、瘤腔及瘤颈小，尝试Synchro 0.014微导丝塑性，由上至下回撤导丝，利用导丝的角度回弹进瘤腔，避免暴力导致瘤腔破裂。
2、导丝导引下将微管置入瘤腔进而栓塞动脉瘤。
3、尝试弹簧圈栓塞，必要时对瘤腔进行电凝处理。
更改全麻，6FNavien进入左侧椎动脉，反复对Synchro 0.014导丝进行塑性，Echelon 45°、直头微导管反复塑性，多次尝试进入瘤腔均无法成功；考虑基底动脉中上段特殊解剖位置放弃寻找瘤颈，更换治疗策略。
考虑动脉瘤由远端小脑上动脉或大脑后动脉供血可能，Echelon微管置于瘤颈远端进行手推减影，未见明显瘤腔显影，再次证实为基底动脉干穿支动脉瘤。
更换治疗策略，尝试置入Solitaire 4*20mm支架，观察支架植入术后血流情况及瘤腔内血流。
Solitaire支架释放后，冒烟显示动脉瘤显影浅淡，支架起到作用？
再次造影：瘤腔依然显影！但是显影明显延迟，考虑支架植入有效果。
回收Solitaire 4×20，置入Leo 编织支架，适当推密，尝试起到血流导向作用，术后瘤腔显影进一步迟滞。
1、术后替罗非班4ml/h维持泵入24h，与双抗重叠4h后停用替罗非班。
2、适量脱水、补液等对症治疗。
3、术后状态：仍有间断头痛，精神状况可，四肢肌力正常。
4、拟于3个月后复查造影。
术后3天，突发言语不利，饮水呛咳，左肢肌力下降，上肢肌力1级，下肢肌力2级。
动脉瘤再破裂？再出血？脑梗死？
即刻复查CT：未见蛛网膜下腔出血增多，脑桥、右侧放射冠腔隙灶。
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考虑基底动脉中上段富穿支，支架植入术后穿支闭塞可能，导致脑桥梗死。给与补液、营养神经等对阵治疗。
1周后再次复查：造影未见动脉瘤扩大，显影较前浅淡。
1周后复查：CT见脑桥斑片状稍低密度影。
复查Ct提示明确脑梗死。给与营养神经、补液扩容等治疗后患者肢体肌力进一步恢复，上肢肌力3级，下肢肌力4级，病情好转出院；出院后长期口服双抗，定期随访。
出院3个月门诊复查CTA，未见动脉瘤明显复发。
半年后再次来院，入院查体无神经系统阳性体征，四肢肌力恢复，复查脑血管造影。
复查脑血管造影：
复查DSA造影：动脉瘤腔完全不显影。
讨论：
基底动脉干穿支动脉瘤的治疗方式如何选择？
文献回顾
1、Basilar trunk artery aneurysms are extremely rare lesions that account for only 2.1% of all intracranial aneurysms. Perforator artery aneurysms are exceedingly rare.
2、show a slight male predominance, and are associated with high morbidity and mortality.
*Kavak R P , Zdemir M , Kavak N , et al Radiology Case Reports, 2020, 15(4).
我们查阅文献可以看到，基底动脉干动脉瘤是相对少见的动脉瘤，而基底动脉干穿支动脉瘤更为少见，且其与高死亡率、高致残率有很大关系。
2015年 stroke对基底动脉干动脉瘤进行了综述，文章对2425个患者的3238例动脉动脉瘤进行了统计，共有491例后循环动脉瘤，52例基底动脉干动脉瘤。并对所有52例基底动脉干动脉瘤进行了分型，即急性夹层动脉瘤、节段性膨大的梭形 动脉瘤、慢性壁间血肿及囊状动脉瘤。
(1) Basilar tip (n=169), (2) superior cerebellar artery (n=49), (3) basilar trunk (n=52, present study), (4) arteriovenous malformation–related (n=4), and (5) distal branch (n=2).
*Stroke. 2015;46:00-00.DOI:10.1161/STROKEAHA.114.006909
起源于基底动脉穿支动脉的动脉瘤极为罕见,文献报道最早的为Massachusetts总医院Ghogawala团队在1996年首次描述该病例起，迄今为止文献中累计报道的病例不到50例；国内文献报道也较少，大多为单中心个案报道。
据Aboukais的定义：基底动脉穿支动脉瘤系瘤颈完全位于基底动脉穿支而非直接起源于基底动脉干的动脉瘤。
2019年Satti根据解剖上动脉瘤确切的起源将基底动脉穿支动脉瘤分为三类：1.动脉瘤起源于基底动脉干上穿支动脉相邻的位置但未累及任一穿支动脉；2a.动脉瘤起源于基底动脉穿支动脉起始部；2b.基底动脉的穿支动脉从瘤体上发出；3.完全位于穿支动脉上的梭形动脉瘤。
* Bhogal P Journal of Clinical Neuroscience, 2019
已发表的经保守治疗的基底动脉穿支动脉瘤的文献汇总
检索到7篇文献中，关于保守治疗的18例基底动脉穿支动脉瘤，6例有不同程度的神经缺损,其中5例出现了脑干缺血症状。
已发表的血管内治疗或外科治疗的基底动脉穿支动脉瘤的文献汇总
介入或开放手术治疗的28例基底动脉穿支动脉瘤中，8例行外科夹闭，1例出现脑干缺血症状，无再出血发生。20例介入治疗，4例出现缺血症状，1例出现再出血。
血流导向装置、电凝等治疗手段均有报道
*Peschillo S , Caporlingua A , Cannizzar D , et al Journal of NeuroInterventional Surgery, 2014.
意大利罗马大学神经医学中心的单中心研究提出血流导向装置治疗基底动脉干穿支动脉瘤，但是国内该研究方法还是不太接受；同样国内天坛医院李右祥、河北医大的李聪慧教授同样提出血管内电血栓技术在介入治疗颅内动脉瘤。取得了不错的效果。伦敦皇家神经介入中心P. Bhogal a,介绍了采用血流导向装置治疗基底动脉穿支动脉瘤的经验，但是由于瘤体没有即刻闭塞，支架植入后的抗血小板治疗带来的动脉瘤破裂的不可预知性，这6例患者的结果尚不能证明其安全性及疗效。
在开颅手术方面，尤哈，赫米雷斯对基底动脉穿支动脉瘤认为这种基底动脉穿支动脉瘤非常罕见病情棘手，每一例都要考虑到患者具体情况，
小结
（1）基底动脉干的穿支动脉瘤少见。
（2）目前对基底动脉干及穿支未破裂动脉瘤的治疗方式仍不明确，采取外科治疗、介入治疗、保守治疗均有文献报道，考虑到基底动脉解剖位置，破裂的基底动脉穿支动脉瘤优先采用介入治疗。
（3）每一例基底动脉穿支动脉瘤的都应该考虑到血管的解剖、患者的状况进而提供个性化治疗策略。
（4）富穿支血管区域支架植入术前应认真考虑可能造成的并发症。
