根据美国卒中协会的最新指南，将侧枝血流状态作为机械取栓（mechanical thrombectomy，MT）患者的纳入标准。单时相CTA （single-phase CTA, sCTA）和多时相CTA （multiphase CTA，mCTA）影像均可评估患者侧枝血流状态，但sCTA仅提供某一时间点的血管充盈状态，可能低估了侧支血流情况。而mCTA可动态评估侧枝血流情况。因此基于mCTA影像的侧支分级比基于sCTA影像者更能预测最终梗死体积和临床预后。研究表明达峰时间（time-tomaximum，Tmax）、低灌注强度比（hypoperfusion intensity ratio，HIR）和CBV指数与转院期间梗死体积生长以及MT患者临床预后相关。但HIR或CBV指数是否比其他灌注参数更好地识别侧枝血流状态仍有待研究。来自德国海德堡大学医院神经放射科的A Potreck等人采用RAPID软件比较了不同CTP参数对侧枝血流状态的预测效果，结果发表在2022年6月的《Am J Neuroradiol》在线。

作者回顾性筛选了2014年4月至2020年3月于海德堡大学医院接受脑CTP检查的颈内动脉末端或MCA M1段闭塞患者。采用灌注和扩散快速处理软件（RAPID）对动态CTA进行全自动灌注分析。获取Tmax＞6s、＞8s、＞10s时梗死核心体积。相对脑血流（relative CBF，rCBF）＜30%、＜34%、＜38%梗死核心体积，HIR为Tmax＞6s区域内Tmax＞10s体积的比例。CBV指数为Tmax＞6s的脑组织体积平均CBV与健康脑组织的平均CBV之比。使用syngo对CTP图像进行后处理。

CTA图像上通过手动将ROI置于健侧大脑半球的动脉和静脉内，以定义动脉输入功能和静脉输出功能。在CT原始图像上基于最大密度投影技术（Maximum Intensity Projection，MIP）在动脉输入功能峰值±2s内标记动脉期，同理，在静脉输出功能峰值±2s内标记静脉期，在静脉输出功能峰值6-12s后标记为静脉晚期。将此多时相CTA与传统CTA影像（动脉期、静脉期和静脉晚期CTA图像的采集间隔为8秒，每个体素的采集时间为3.6秒）进行对比。侧支血流代偿评分标准为6分，从侧支无代偿（0分）到侧支血流完全代偿（5分）。将评分为4-5分者归为良好侧枝血流。

研究最终纳入214例患者（其中女性122名，占57%）。血管闭塞部位在MCA m1段者169例（占79%），颈内动脉末端者45例（占21%）。从症状出现到获得CT影像的中位时间为187分钟（IQR, 96-364分钟）。入院时中位NIHSS评分为16 （IQR, 11-20），急诊CT影像上中位ASPECTS评分为9 （IQR, 7-10）。

侧枝血流评分为0者6例（3%），1 分者16例（7%）、2 分者26例（12%）、3分者55例（26%）、4分者58例（27%）、5分者53 例（25%）。将rCBF阈值设定为＜30%时平均梗死核心体积为24 mL （95% CI 19-28 mL），Tmax＞6秒低灌注区平均体积为111 mL （95% CI 102-119 mL）。平均CBV指数为0.68 （95% CI 0.65-0.70），平均HIR为0.37 （95% CI 0.34-0.40）。有4例Tmax＞6秒低灌注区体积为0，在RAPID软件无法计算HIR和CBV指数。这些患者被手动设置HIR为0和CBV指为1.0。

在侧枝循环代偿良好与代偿不良患者的灌注参数分析中（图1示），差异有显著意义（P＜ 0.001）。在Spearman秩相关分析中，所有灌注指标均与侧支血流评分直接相关。当设定rCBF阈值＜38%时，梗死核心体积与侧枝血流评分高度负相关，其次为Tmax＞8秒、CBV指数以及HIR。

图1.侧枝血流良好患者（A1、A2）与侧枝血流不良患者（B1、B2）Tmax和CBF图。患者A的Tmax病灶大小、HIR和CBF病灶大小均比B患者B小。

良好侧支血流患者的受试者工作特征分析结果类似（图2示）。rCBF阈值＜38%时表现最佳，AUC为0.83。rCBF阈值＜38%时的AUC与Tmax＞6秒（P=0.01）、＞8秒（P=0.04）、＞10秒（p=0.02）、CBV指数（p=0.008）、HIR（p＜0.001）有显著差异。根据约登指数，当梗死核心体积＜27ml时，rCBF阈值＜38%的影像上可以识别良好的侧枝状态（敏感性75%，特异性80%，准确性77%）。

图2. rCBF阈值＜38%，Tmax＞8秒，CBV指数，HIR。识别侧支血流良好的受试者工作特征曲线。

研究结论

CTP影像RAPID自动分析可准确识别急性缺血性脑卒中患者侧支血流代偿情况。当rCBF阈值为＜38%时比Tmax、HIR或CBV指数更准确地识别良好的侧支血流状况。

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