题目：
前交通假性动脉瘤
Anterior Communicating Artery pseudoaneursym
摘要：
67岁男性患者，自发性蛛网膜下腔出血，首次造影阴性，2周后再次出血，造影显示前交通微小动脉，行单纯弹簧圈栓塞术，1月后复查见瘤体进一步增大，再次行载瘤动脉闭塞术。
A 67-year-old male patient suffered spontaneous subarachnoid hemorrhage and the first DSA examination did not show any cerebrovascular disease. The patient suffered bleeding again after 2 weeks and was diagnosed with a tiny ruptured aneurysm on anterior communicating artery by DSA. Then the patient underwent coil embolization procedure for the ruptured aneurysm. The follow-up DSA after 1 month showed recurrence of the aneurysm, which was treated by coil embolization again.
KEY WORDS： spontaneous subarachnoid hemorrhage, pseudoaneurysm, anterior communicating artery
颅内假性动脉瘤是一类罕见的动脉瘤，多由外伤、血管夹层或感染等原因引起，也可在动脉瘤破裂点处血栓溶解后形成。假性动脉瘤缺少正常的动脉瘤壁结构，在脑血管造影上具有显影较晚、瘤颈显示不清、形态不稳定和造影剂滞留等特点，因此也被成为“幽灵动脉瘤”（ghost aneurysm）。破裂动脉瘤合并假性动脉瘤，最常见于前交通动脉，其次是大脑中动脉和颈内动脉。假性动脉瘤再出血率高，文献报道外科加闭和介入治疗均能取得良好效果，但相比于普通破裂动脉瘤，假性动脉瘤治疗难度更大、风险更高。
病例简介
患者介绍
性别：男性
年龄：67岁
主诉：突发头痛3天，加重伴恶心呕吐1天
病史简介
现病史：3天前无明显诱因下突发头痛，为全头部胀痛，当时因程度较轻未予重视。1天前自觉头痛程度加重，伴恶心呕吐，于当地医院行头颅CT示蛛网膜下腔出血，转我院进一步治疗，急诊行脑血管造影术
既往史：高血压病
查体
神清，对答切题，四肢肌力5级，颈强，Hunt-Hess 1级
初步诊断
自发性蛛网膜下腔出血
高血压病
术前影像学检查
2020-03-09 头颅CT
2020-03-12 局麻下行全脑血管造影术（R-ICA）
2020-03-12 DSA（L-ICA）
2020-03-12全脑血管造影，双侧颈内动脉、椎动脉均行旋转造影三维重建，未见明确脑血管病变。
住院期间予控制血压、抗脑血管痉挛、脱水等治疗，并予间断腰穿释放血性脑脊液
患者症状好转，于2020-03-13返回当地医院继续康复治疗，计划1个月后复查DSA
2020-03-26再次突发剧烈头痛，较前明显加重，当地医院复查头颅CT提示出血增加。
2020-03-27转入我院，入院时Hunt-Hess 3级。急查头颅CT提示蛛网膜下腔出血，前纵裂血肿，额叶内侧血肿。
当天急诊行脑血管造影，发现前交通动脉上微小宽颈动脉瘤，动脉瘤最大径小于1mm，拟行颅内动脉瘤栓塞术
2020-03-27 DSA：瘤颈 0.88mm，瘤高 0.52mm
诊断和鉴别诊断
蛛网膜下腔出血，前交通破裂微小动脉瘤
高血压病
前交通破裂微小动脉瘤造影不易发现，但往往具有特征性的前纵裂血肿或较为弥散的蛛网膜下腔积血。造影时需注意排除其他部位的动脉瘤破裂可能，压颈试验可帮助更加清晰地显示前交通动脉瘤。
治疗方案
股动脉入路
单纯弹簧圈栓塞术
设备：SIEMENS 双臂DSA
Envoy DA 远端通路导管
Echelon-10 微导管
ASAHI 微导丝
Target nano 1/1 弹簧圈
治疗过程
使用一枚Target 1/1弹簧圈行单纯栓塞术（2020-03-27 DSA）
术后即刻造影，显示动脉瘤不显影（2020-03-27 DSA）
1. 术后继续予间断腰穿释放脑脊液，并予预防脑血管痉挛、脱水及其他对症治疗
2. 症状逐渐好转
3. 术后1周常规复查头颅CTA，未见动脉瘤复发
4. 患者恢复顺利，无神经功能障碍
2020-04-02 CTA
2020-04-14 CT
术后1月复查DSA，见前交通破裂动脉瘤处假性动脉瘤形成
2020-04-24 DSA
治疗方案
股动脉入路
载瘤动脉闭塞术
设备：SIEMENS 双臂DSA
Envoy DA 远端通路导管
Echelon-10 微导管
ASAHI 微导丝
Target 2/4 1/2 弹簧圈
治疗过程
支架微导管备用，依次填入Target 2/4和Target 1/2共2枚弹簧圈闭塞载瘤动脉（2020-04-24 DSA）
预后和随访
2020-09-23 MRA
术后5个月临床随访：mRS 1，MRA检查显示动脉瘤不显影。
讨论
1. 蛛网膜下腔出血首次造影阴性患者，早期应该按照出血严格治疗管理，预防再出血。同时应严密随访，待出血吸收后尽早行第二次脑血管造影复查。
2. 前交通复合体区血管复杂，微小动脉瘤造影评估难度较大，为提高检出率，前交通动脉的充分显影很重要，可采用如下措施：全麻下造影，造影时将导管位置适当上高，加大对比剂注射速度，三维旋转造影，对侧压颈下造影。
3. 前交通假性动脉瘤的血管内治疗，包括单纯弹簧圈栓塞、临时辅助栓塞、支架辅助栓塞和载瘤动脉闭塞等方法，应针对具体病例个体化选择治疗方法。填塞材料以弹簧圈为首选，必要时可有效保护下使用液态栓塞材料。本例首先单纯栓塞，短期复发后最终采用载瘤动脉（前交通动脉）闭塞彻底治愈，治疗策略随动脉瘤术后的变化而变迁，又充分考虑了患者血管条件。在行载瘤动脉闭塞时，须注意控制载瘤动脉的闭塞长度，选择合适直径的首枚弹簧圈以使其在动脉内有效成篮；在后续弹簧圈时需适当调整使其在篮内填塞致密的同时，又避免弹簧圈向远端移位以保护重要分（穿）支血管。
蛛网膜下腔出血首次造影阴性的复查造影应个体化实施。
02
前交通复合体部位微小动脉瘤的造影评估。
03
前交通假性动脉瘤的识别和治疗策略选择。
该病例提示我们，对于首次造影阴性的自发性蛛网膜下腔出血患者，早期的严格患者管理以及短期内造影复查都是非常必要的。
破裂微小动脉瘤的治疗往往难度很大，无论是单纯弹簧圈填塞、支架辅助弹簧圈栓塞、血流导向装置植入，均很难实现即刻完全致密栓塞，因此术后严格控制血压对预防早期破裂有益，而早期造影复查亦具有重要意义。
破裂假性动脉瘤并不罕见，对此类动脉瘤行血管内治疗时，首选保留载瘤动脉的瘤内填塞，以单纯栓塞或临时辅助栓塞为主，尤其对于有脑内血肿病例，需避免使用支架。此时尽量使用软圈填塞假性瘤腔，避免术中假腔破裂出血，对真性瘤腔必须致密填塞，以预防再出血；必要时在球囊保护下以液态胶栓塞瘤腔，也是对弹簧圈栓塞的一个补充。闭塞载瘤动脉是最彻底的预防出血方法，但需注意避免载瘤动脉闭塞带来的远端缺血风险以及局部穿支事件。
参考文献：
点评专家简介
许奕
海军军医大学附属长海医院
脑血管病中心教授，主任医师，博士生导师
中国医师协会神经外科医师分会神经介入专委会副主任委员
上海市医学会神经外科专科分会副主任委员
从事神经外科工作近三十余年，擅长颅内血管性疾病的介入诊疗及外科手术（动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、脑血管动脉硬化性狭窄）；脊髓血管性疾病的诊疗及介入手术
近二十多年主要从事脑血管病的研究，在国内较早地开展各类脑、脊髓血管性疾病的神经介入手术，年手术量超500例、治疗水平居国内领先
术者简介
赵瑞
海军军医大学附属长海医院
脑血管病中心，副教授，副主任医师，医学博士，硕士生导师
中国卒中学会脑静脉病变分会全国委员
中国医师协会神经外科医师分会神经介入专委会秘书
上海市医学会神经外科分会青年委员兼秘书
上海市医学会脑卒中分会青年委员
擅长脑血管病外科及微创治疗，主要从事脑动脉瘤、脑血管畸形及脑动脉狭窄等脑血管病的微创治疗，烟雾病、海绵状血管瘤及脑出血的精准外科治疗
紧盯临床问题开展科研工作，以主持国家自然基金及省部级课题等共6项。发表学术论文40余篇，其中SCI论文30余篇，获国家专利5项，获教育部科技进步一等奖、军队医疗成果一等奖、上海市科学技术一等奖等军队及省部级奖励6项
为Frontier Neurology、第二军医大学学报等多个学术期刊的审稿专家
专业特长：擅长各种颅内外动脉瘤、夹层动脉瘤、椎基底动脉冗扩、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜和硬脊膜动静脉瘘、颅内外血管狭窄、急性脑血管卒中、蛛网膜下腔出血、脑梗塞、颅内外血管慢性闭塞（开通术）等脑血管病的治疗
左乔
海军军医大学附属长海医院
脑血管病中心主任助理，副主任医师，副教授，硕士生导师
脑医汇-神介资讯编委会秘书、青年编委
Neurosurgical Review、Scientific Reports等SCI期刊审稿人
主要从事出血性卒中和创伤性脑血管病的临床和基础研究，第一/通讯作者发表SCI论文13篇，参编专著2部，主持国家自然科学基金1项、院级基金2项，参与卫健委、科技部等国家级重大研究计划5项，获军队医疗成果二等奖1项，获批国家实用新型专利2项
