【病例概述】
2021年8月接诊一例来自北京10岁男性患儿（身高：155cm，体重：35kg）。主诉：间断性呕吐一月，突发意识丧失外院行脑室-腹腔分流术后两周。患儿一月前晨起恶心、呕吐，持续不缓解；两周前突发抽搐伴意识丧失，外院检查发现颅内占位合并梗阻性脑积水，急行左侧脑室-腹腔分流术后意识清醒、状态明显好转，遂来我院就诊。门诊查体：神清语利、精神好，未见明显神经系统阳性体征；头颅CT示：室间孔区团块状混杂密度影，边界尚清，大小约26×26×20mm，左侧脑室明显扩张，中线结构右移；头颅MRI示：室间孔区团块状混杂信号影，部分突入第三脑室，不均匀强化，边界尚清，大小25×30×26mm，室管膜瘤？；否认多饮多尿史；血清学激素水平及肿瘤标记物均正常（图1）。
图1 术前头颅CT示：室间孔区团块状混杂密度影，边界尚清，大小约26×26×20mm，左侧脑室明显扩张，中线结构右移；头颅MRI示：室间孔区团块状混杂信号影，部分突入第三脑室，不均匀强化，边界尚清，大小25×30×26mm，室管膜瘤？
本例颅内占位明确，青少年男性、否认多饮多尿史、肿瘤标记物（-），基本可除外生殖细胞瘤，手术指征明确，完善术前检查，于2021年9月3日在导航辅助下行右额开颅经皮层入路肿瘤切除术。术中肿瘤位于右侧室间孔区，色淡黄、质软、血供较丰富，基底位于右侧脑室壁、尾状核头处，粘连紧密、边界欠清晰、多簇穿支小动脉供血、电凝后离断，游离至室间孔区，脉络丛附着并参与供血、电凝切断，丘纹静脉保护完好；继而牵拉肿瘤后极，与第三脑室无粘连、顺利牵出，导水管上口暴露好，三脑室底部保护完好；最后行透明隔造瘘，肿瘤左侧顺利游离，瘤体25×25×30mm完整摘除（图2） 。手术顺利，术中出血约150ml，未输血，术毕安返ICU监护。
图2 A.术中见肿瘤位于右侧脑室室间孔区，色淡黄、质软、血供较丰富，基底位于右侧脑室壁、尾状核头处；B.肿瘤完整摘除，与第三脑室无粘连、导水管上口暴露好，三脑室底部完整保护。
术后患儿意识清醒，状态好；当晚及术后一周复查头颅CT/MRI显示肿瘤切除满意。病理回报：非典型畸胎样/横纹肌样肿瘤（AT/RT, WHO Ⅳ级）；免疫组化：GFAP（部分+），Olig-2（部分+），Syn（局灶+），NeuN（-），CD56（+），CD99（-），Fli-1（弱+），INI-1（-），Ki-67：约50-60%，CK（少量+）；基因检测：22体细胞变异，未见相关胚系突变或基因缺失。患儿恢复好，未见新增神经系统阳性体征，术后2周顺利出院（KPS评分70分），完善后续治疗。
图3 术后当晚及术后一周复查头颅CT/MRI显示肿瘤切除满意。
【治疗体会】
非典型性畸胎样/横纹肌样肿瘤（AT/RT）属中枢神经系统罕见肿瘤，多发生在3岁以下的婴幼儿[1, 2]，占儿童颅内肿瘤1.3%，占婴幼儿颅内肿瘤20%[3, 4]，多位于幕下，欧洲裔、男性更多见[5-7]。Lau等[6]基于SEER数据库（Surveillance, Epidemiology and End Results database），长达38年间（1973-2010年）AT/RT仅报道174例，140例（80.5%）年龄<3岁, 28例（16.1%）位于侧脑室内，本例10岁龄室间孔区AT/RT实属罕见。
AT/RT属胚胎性肿瘤，新版WHO CNS肿瘤分类（2021），将胚胎性肿瘤分为髓母细胞瘤和其他CNS胚胎性肿瘤两大类，后者新增CNS神经母细胞瘤-FOXR2活化型、CNS肿瘤-BCOR内部串联复制、筛状神经上皮肿瘤暂定型等；AT/RT继续保留[8]。关于AT/RT分子分型，有研究认为，SMARCB1缺失是关键遗传事件，导致表观遗传失调和谱系特异性增强子的缺失[9]。AT/RT DNA甲基化阵列聚类分析揭示了三种不同分子亚型：AT/RT-MYC型、AT/RT-SHH型和AT/RT-TYR型[10]。
AT/RT肿瘤侵袭性强，年龄越小，肿瘤播散转移倾向越大，预后越差，甚至向肺部、腹部转移[11, 12]，2年生存率仅17%[13]；年龄大于3岁，存活率相应提高[4]，TYR亚型且年龄偏大的患儿预后最好（5年总生存率OS可达71.5%）[14]。
手术切除是首选治疗，根治性全切（GTR）较活检或部分切除的患者无事件生存期（EFS）显著延长 （中位EFS：14个月/9.25个月）。Torchia等证实，根治性全切（GTR）可显著改善AT/RT无进展生存率（PFS）和总生存率（OS）[15]。
最新研究，EZH2抑制剂（UNC1999）对来自AT/RT-SHH亚型的细胞系具有选择性毒性[9]，一项使用EZH2抑制剂治疗复发或难治性SMARCB1缺失的肿瘤I期临床试验正在进行（NCT02601937）。鉴于不同分子亚型具有不同的病理进程及预后，具体分子机制及靶向治疗值得深入研究[15-17]。
