视神经管减压是治疗外伤性视神经病变的一种相对理想的方法。其中内镜下经鼻视神经管减压术（endoscopic transnasal optic canal decompression，ETOCD）因具有手术径路直接、减压充分、操作微创等优越性，受到鼻科、眼科和神经外科的青睐。笔者参加协和-环湖-同仁神经解剖培训班时曾有幸聆听同仁医院神经外科康军主任介绍ETOCD手术方面的宝贵经验，受益匪浅。近日笔者查阅了相关资料，浏览了国内大咖的讲座视频，制作了该篇学习笔记，希望能将ETOCD的手术技术讲解清楚。
笔者水平所限，错误之处请批评指正！（参考视频详见文末）
内镜下经鼻视神经管减压术
endoscopic transnasal optic canal decompression
一、相关解剖
▼视神经、视神经管
视神经分为四个部分∶球内段、眶内段、管内段、颅内段（下图）。
管内段和眶内段均被硬膜和蛛网膜所包绕。视神经颅内段周围的蛛网膜下腔向前延伸并与视神经管内段和眶内段周围的蛛网膜下腔相沟通。
视神经管长度6-10mm，直径4-6mm。视神经管最狭窄部位是视神经管中部。
视神经管有4个壁，均可进行视神经减压术（下图）。
顶壁：蝶骨小翼的前支
下壁：视柱（蝶骨小翼的后支）
内侧壁：蝶骨体
外侧壁：前床突
视神经管的内侧壁最长，下壁最短。内侧壁最薄，其次是上壁，而下壁最厚。
因此，视神经管减压首先选择在视神经管内、上壁的交界处，此处骨质较薄，打开较容易，且不易损伤眼动脉。
视神经管的眶口处四壁增厚，此区呈环状。总腱环附着于眶口的上、下、内侧缘。视神经在提上睑肌和上直肌的下方穿过总腱环的内侧部（下图示视神经管）。
视神经管 颅口呈椭圆形，内外径略大于上下径，它的形状从视交叉处的扁平状态变为穿过视神经管后的圆形。
眼动脉在颅口80%走行在视神经的内下方，在管中部时位于视神经的正下方，至视神经管眶口时85%走行在视神经管的外下方（下图A）。下图B显示眼动脉的变异：眼动脉停留在视神经的内下方，直到进入眶尖，在经鼻减压术中需特别注意。
眼动脉入鞘后发出多支滋养动脉供应视神经（下图），因此在视神经鞘膜切开后不宜在此处过多操作。
视神经周围的硬膜鞘在视神经管的眶口与眶骨膜平缓的融为一体。视神经管的硬膜鞘与蝶骨小翼的骨膜紧密结合，因此蝶骨小翼骨折非常容易损伤视神经。视神经的内侧和下近端部分在组织学上更容易被牵引或压迫造成损伤（下图）。
视神经管隆起
多数视神经管在最后筛房或蝶窦的外侧壁上形成向窦内突出的隆起，是视神经管减压术中寻找视神经管的主要标志。视神经管隆起的存在率55-77%。
蝶窦外侧壁视神经管隆起分为未突入型、半突入型、全突入型（引自《内镜神经外科学》）。
▼筛窦、中鼻甲、钩突解剖
筛窦
筛窦（ethmoidal sinus）是由位于筛骨迷路内的许多薄壁小腔构成。小腔室的数目和大小不恒定，每侧可有3个大窦和18个小窦（下图）。筛窦与眼眶之间仅借很薄的眶纸板分隔（眶纸板阻止感染的能力很弱，筛窦的感染易扩散至眼眶）。
筛窦可分成前组和后组（先前错误地将一部分气房分为中组，现划归为前组），也可称为 前筛气房、后筛气房。两组气房以中鼻甲基板为分界线（下图），两组气房之间可以锯齿交错，因此，二者的边界弯弯曲曲。
前筛可有多达11个气房，经一个或多个小口开口于筛漏斗。筛漏斗是位于鼻腔外侧壁和钩突之间的立体的漏斗状裂隙。筛窦最前组是鼻丘（又称 鼻堤 agger nasi 上图），是所有筛窦气房中最前和最恒定的，98%的患者可见鼻丘气房。它位于中鼻甲前上方。它形成筛漏斗和额隐窝的前界，是识别额隐窝的重要标志。鼻丘内侧与泪囊和泪管相邻。
筛泡（ethmoid bulla）是最突出的前筛气房，是最大的一组筛小房，变化也比其他筛房小。很容易在钩突后面识别。从侧面看，它附着在纸样板上。
后筛的气房可达7个，开口位于上鼻道（上图）、有时单口开口于最上鼻道，也有一个或多个开口于蝶窦。80%视神经管内壁位于蝶窦内。当后组筛窦高度气化，其向后延伸至蝶窦上方形成蝶上筛房或Onodi气房，而蝶窦则被挤向下方或前下方，此时视神经紧邻后组筛窦。
视神经管在最后筛房的外侧壁形成凸向窦内的隆起，称视神经结节，具有该结节的最后筛房称Onodi气房（蝶上筛房suprasphenoidcells下图）。Onodi气房可包围视神经管的前部，视神经管的后部仍与蝶窦相邻，也可包围整个视神经管。Onodi气房出现率变化较大（3.5%~51%）。行鼻内镜手术开放后筛窦时应注意勿损伤视神经。
钩突
钩突（uncinate process 下图）是从筛骨向后下方延伸的钩状突起。是一个薄的、矢状方向的飞镖形骨，它几乎完全被中鼻甲所掩盖。钩突的后游离缘形成沟通筛漏斗和中鼻道的半月裂孔。半月裂上部分为额窦隐窝及筛隐窝开口处，下部分为上颌窦自然开口处。
钩突附着的位置有6种类型（下图）。钩突附着的位置决定额窦是否开口于筛漏斗的外侧或开口其内。如果钩突附着于外侧壁，额窦将开口于中鼻道，而不进入筛漏斗（下图1、2）。反之，额窦将开口于筛漏斗，进而接近或进入上颌窦口。
上颌骨额窦在鼻腔外侧壁隆起形成"上颌线"（下图），在上颌线稍后以剥离子钝面轻压钩突与鼻腔外侧壁相接处的黏膜，从上方中鼻甲鼻腔外侧壁附着处为切口的起始部，确定钩突切除大致的切口轨迹。
上图中虚线1为上颌线，钩突切开位置为虚线2。
中鼻甲
中鼻甲亦属筛骨结构，前段垂直向下，后段的游离缘逐渐外卷，几与鼻腔底平行。中鼻甲附着于筛板与筛窦顶部，鼻窦手术的内侧界即为中鼻甲，手术操作时应严格保持在中鼻甲的外侧进行，向内越过中鼻甲即损伤到筛板，造成脑脊液鼻漏并发症的发生。
理解中鼻甲在鼻腔侧壁和鼻腔顶的附着对实施鼻窦手术至关重要。
中鼻甲由三部分组成，中鼻甲前1/3垂直并附着于筛顶，位于矢状面。中1/3由垂直转为水平，位于冠状平面，附着于眶纸板。后1/3水平走行，附着于上颌窦内侧壁（下图）。
埃及学者Reda Kamel通过折纸模型演示了中鼻甲的三个部分，并指出在开放中鼻甲基板时应首先开放内下部，不能从外上部开放，避免损伤眼眶和颅底造成严重的术后并发症（下图）。
中鼻甲基板是上图中第2部分，即位于冠状切面，垂直于眶纸板。中鼻甲基板横贯筛窦止于眶纸板，成为前、后筛房的骨性间隔，其前下为前组筛窦，后上为后组筛窦。
▼筛前、筛后动脉
筛前动脉（下图）位于筛泡上气房的顶壁，与它伴行的筛前神经（为眼神经的分支，分布于鼻尖）一起穿入筛前孔，分布于前筛窦和额窦。筛前动脉为额隐窝和筛顶的分界。如在筛顶壁寻找乳白色的筛前动脉，应沿筛泡前壁向上，并由前向后寻找，多数可在前筛房内或基板顶部找到。 处理筛前动脉需谨慎，断端回缩入眶内可引起严重的眶内血肿。
筛后动脉（下图）穿过筛后孔，发出鼻支 和 脑膜支。鼻支通过筛板向下为后筛窦供血，脑膜支进入颅腔，供应硬脑膜。
筛后动脉是确定视神经管隆突的重要标志，二者可互相定位，一般筛后动脉距视神经管眶口约6mm，筛后动脉距筛前动脉12mm。有时要注意筛中动脉的出现（16.5-44%）。
更多详细解剖 可参见本公众号文章《眼眶解剖---Rhoton解剖视频学习笔记系列》 《前颅底(2)与鼻腔解剖---Rhoton解剖视频学习笔记系列》（点击浏览）
二、诊断标准
关于外伤性视神经病变（TON）的发病机制、临床表现、诊断笔者在此不再赘述，可参考《我国外伤性视神经病变内镜下经鼻视神经管减压术专家共识(2016年)》。
值得注意的是，没有明确的视神经管骨折影像，只要具备上述共识中诊断标准，亦可确诊TON。
三、手术指征、时机
①外伤后视神经功能受损，眼眶高分辨率 CT检查显示有明确的视神经管骨折和视神经压迫。
②一般认为伤后尽早手术为佳，不宜超过2周；存在光感的情况下，超过2周仍可试行；无光感>30天，视盘萎缩，则不宜手术。
四、手术禁忌症
①伴随严重颅脑损伤导致意识丧失；
②眼眶高分辨率 CT和（或）MRI 显示有明显视神经断裂；
③存在颈内动脉破裂可能或颈内动脉假性动脉瘤；
④手术入路或视神经邻近部位严重感染，或因其他全身原因不能耐受手术；
⑤存在颅底骨折致脑脊液鼻漏，须在准备好术中补救措施、保证安全的情况下实施手术。
五、内科治疗
主要包括糖皮质激素、神经保护、改善视神经微循环等。但是，目前尚无有力的循证医学证据证实任何单一或联合治疗方法对TON有确切疗效。
①糖皮质激素治疗 建议伤后尽早给予糖皮质激素治疗，剂量根据患者个体情况而定，常规方法为甲强龙 1000 mg/d，冲击治疗 3天；（儿童按每千克体重 15～30 mg 给药，但建议不超过1000 mg/d）。冲击3～5天后减为500mg/d，一周后逐渐减量，持续约1个月。
②神经保护及修复治疗 目前国内已有外源性神经生长因子（NGF）用于视神经损伤的修复治疗。选择起效快、半衰期长的NGF制剂，则可获得更长时间的治疗效果。
③其他改善微循环治疗 国内学者通过Meta分析证实，复方樟柳碱等改善眼部微循环的药物参与治疗，可提高TON的疗效。
以上引自《我国外伤性视神经病变内镜下经鼻视神经管减压术专家共识（2016年）》
六、手术治疗
本文重点介绍内镜下经鼻视神经管减压术，采用中鼻甲外侧经筛入路，由Sewell于1926年首次报告。遵循Messerklinger技术为基础的功能性内窥镜鼻窦手术（Functional Endoscopic Sinus Surgery, FESS）基本理论和理念，尽可能保留鼻窦内粘膜和中鼻甲等生理功能作为手术的基本原则。
鼻外科FESS手术的基本技术涉及以下四个门（four gates 下图）：
1号门：钩突 （切除钩突中下部分暴露上颌窦自然开口必经之路）
2号门：筛泡 （切开筛泡气房的必经之路）
3号门：中鼻甲基板 （进入后组筛房必经之路）
4号门：蝶窦前壁 （进入蝶窦必经之路）
本文以右侧中鼻甲外侧经筛入路为例，选取马来亚大学耳鼻喉科Prepageran教授在2018鼻部及前颅底解剖培训班FESS教学视频，分步介绍内镜下经鼻视神经管减压术（ETOCD）。文字部分参考《鼻内镜外科学(第2版)》
手术步骤
常规气管内插管全身麻醉，患者取仰卧位，头部后仰15°，向术者侧偏转20°。将眼睑闭合，护眼膜保护。用5%碘伏消毒面部和0.05%碘伏纱条消毒鼻腔。
▼1.术前仔细研究鼻窦CT，观察术侧中鼻道解剖和病变情况以及与手术相关的重要解剖定位参考标志。（下图为笔者制作的正常鼻窦CT）
▼2.在0°内镜直视下逐步进入右侧鼻腔，用吸引器吸除鼻腔内分泌物，首先辨认下鼻甲（下图），继续深入鼻腔，可见到中、下鼻甲与鼻中隔之间呈Y形间隙。
▼3.这是中鼻甲（中鼻甲第1部分-垂直部）
▼4.这是钩突（1号门），用器械轻触钩突中下部，视钩突活动情况判断钩突骨质大体位置。
钩突切除术是从前向后术式的起始步骤，钩突切除是否完整，决定了术野是否宽敞、上颌窦口能否顺利暴露及手术能否顺利实施。
▼5.这是筛泡
▼6.将中鼻甲推向内侧，可见中鼻甲的第2部分（基板）和第3部分（水平部）
▼7.识别以下重要解剖参考标志：钩突，筛泡，中鼻甲
▼8.将中鼻甲推向外侧，继续深入鼻腔，可见上鼻甲（下图）
▼9.将上鼻甲推向外侧，可见蝶筛隐窝，隐窝内为蝶窦开口。如术中不能分辨蝶窦开口,可从下鼻道进入找到后鼻孔，沿后鼻孔上缘向上大约1.5-2cm处，通常为蝶窦开口位置。
▼10.复位上鼻甲，进入中鼻甲外侧，开始行经筛入路。
为了改善视野暴露，增加器械操作的空间或修补脑脊液鼻漏，也可以切除右侧中鼻甲。
▼11.钩突切开有两种方法：①剥离子（或 镰状刀）；②反张咬骨钳。
①下图示使用剥离子自中鼻甲前端根部钩突附着处插入，沿钩突与鼻腔外侧壁的附着缘，自前上向后下弧形划开粘骨膜，直至钩突的后下附着缘处，然后，在将钩突骨质切开后，切开深层黏膜。
▼然后使用粘膜钳咬除中下部分钩突，钩突上部保留（钩突上部是额窦开口的标志）。
▼②下图示使用反张钳切开钩突：首先用弯探针将钩突掀起，利于咬骨钳插入。然后将反张钳唇沿钩突尾段插入反向向前和前上咬除。亦可采用弯剪剪断钩突上、下端与鼻腔外侧壁的接合部，目的是避免局部黏膜撕脱。
▼然后使用粘膜钳咬除中下部分钩突，钩突上部保留。
钩突上端亦可采用剪断的方法，保留钩突垂直段上部，用作额隐窝手术寻找和定位额窦开口的解剖参考标志。
▼12.钩突尾部一般附着于下鼻甲基板下部，其是活动的。用弯剥离子或探针将钩突尾段骨质游离并取出，去除钩突尾后即可在半月裂前下方显露上颌窦自然开口（下图）。
上颌窦自然开口可以辅助定位眶纸板和眶底板，作为筛窦开放的外界，即眶纸板的解剖定位参考标志。
▼13.如果向上方额隐窝观察，可以更换30°或70°内镜，可见以残留钩突为中心的额窦引流口、鼻丘、上筛泡气房等（本文不再展开讨论）。
▼14.切除钩突后，内镜下直接面对的是筛泡（2号门）。在筛泡最突出处，一般在筛泡中下部，用锐性剥离子（也可以用球刀）轻轻分开筛泡粘膜，即可进入筛泡气房，分别向上和向下分离。
▼15.用不同角度的筛窦咬切钳从前向后清除筛泡气房薄片骨质，咬钳使用过程中，保持其侧唇与中鼻甲和眶纸板平行，保持咬钳在矢状位张开，以免损伤眶纸板。
▼16.保留筛泡前上颅底附着部分（或称筛泡板）(可以用作额隐窝寻找定位额窦的解剖参考标志)。逐步开放筛房至中鼻甲基板。在清除筛泡气房时注意向上为前颅底，有筛前动脉，向外附着处为眶纸板，应避免用力过大损伤。
▼17.亦可使用刨削器（下图）吸除筛窦内黏膜和骨片。原则上所涉及的筛房应建立充分的引流通道。同时尽可能保留和避免损伤黏膜。
▼18.前筛房清理后，需要不断寻找较为固定的解剖定位标志：外侧为眶纸板，上为筛泡板、上筛泡气房、钩突残根等，内侧是中鼻甲，后方是中鼻甲基板（下图）。
中鼻甲基板（3号门）的特征是内侧与中鼻甲延续，本身常不规则（下图）。若开放筛泡时咬除过多，常直接进入后筛，会破坏中鼻甲基板而无法识别。
▼19.用剥离子轻触中鼻甲基板 下方内侧骨质薄弱处，进入后组筛房前部，注意分离时阻力较大，尽量靠近下方和内侧。避免用力过大，过外过上将损伤眼眶和前颅底。
▼20.吸除后筛窦血液，如筛窦内骨折及积血可一并清除。若某个气房骨壁骨折破损，黏膜损伤，应开放该气房，建立引流口。
▼21.用咬钳或刨削器由前向后或由后向前清除干净后筛气房内薄片骨质和粘膜。
进入后筛窦需要注意，在操作到后筛窦的后外和后外上时，应随时参考CT影像，注意有无蝶上气房（Onodi气房）及视神经管隆起，避免损伤视神经。
▼22.在后筛窦的内侧面可找到上鼻甲（下图）
▼23.这是上鼻甲，将上鼻甲推向外侧，可看到蝶筛隐窝。以上鼻甲为标志，清理外侧（毗邻上鼻甲）及蝶窦前壁前方的气房，至蝶窦前壁。
▼24.下图示可供参考的解剖标志：上鼻甲，蝶窦前壁（4号门），眶纸板。
▼25.保留上鼻甲，用剥离子打开蝶窦前壁的下内侧（下图），进入蝶窦。
(也可以切除上鼻甲，然后进一步暴露蝶窦开口。向下、向外扩大蝶窦开口)
▼26.进一步去除蝶窦前壁，直至蝶窦顶、蝶窦外侧壁。分别与后筛顶部、眶纸板在同一个平面。
▼27.用咬切钳咬扩蝶窦前壁，直到内镜能够进入蝶窦进行近距离检查。
▼28.充分去除蝶窦内的骨性分隔，抵近观察，可见蝶窦黏膜，推开黏膜，可见视神经管隆起。常需剥除局部黏膜后才能看到视神经管和蝶窦内的骨折情况。
▼29.视神经管总是位于蝶窦的外上方，通常可以用作定位视神经管的解剖参考标志：筛后动脉、LOCR、颈内动脉隆起、蝶鞍、蝶骨平台及眶尖。
▼30.当上述标志都不清楚，需要首先经后筛确认眶尖后，沿眶尖到蝶窦外侧壁，磨除局部骨质后，可以找到视神经管。
▼31.下一步开始磨除视神经管骨质，一般选择从后组筛窦和蝶窦连接处开始磨除。多数患者视神经管的骨壁很薄，可以使用剥离子剥离。但是部分病例视神经管骨壁较厚，必须用高速磨钻（6万转以上）磨薄骨壁后才能将其剥离。
此时提供连续的冲洗至关重要，避免视神经和眼动脉的热损伤，笔者推荐同步自动喷水4mm高速磨钻（6万转以上）。
▼32.去除骨质的范围为自 视神经眶口 至 颅口，以及邻近1-1.5cm眶尖内侧壁骨质。下图示磨除视神经管眶口骨质。
▼33.然后从后向前磨除视神经管内、上壁交界处，此处骨质较薄。注意不停的移动钻头，避免热损伤。
▼34.蛋壳化技术磨除视神经管内壁、上壁，暴露视神经鞘膜。
▼35.继续磨除部分下壁骨质，避免损伤视神经下方的眼动脉。
▼36.尽量切除纵向范围内所有骨质。
▼37.用小剥离子或1~2mm骨刮匙小心剥离骨折碎片。去除骨质时应细致、轻柔操作、手术时尽可能避免对视神经造成压迫、钳夹及剪切等损伤。
▼38.视神经管开放应由眶尖到蝶窦近中线，必要时磨除前颅底和视神经管上壁。
▼39.打开骨性管结构周长1/2~2/3（180°~270°）即内侧、内上与内下方骨质。减压的纵深必须达视神经管全长。如果视柱（视神经下方）和前床突（视神经上方)气化良好，可以获得更大程度的减压。
▼40.同时开放邻近1-1.5cm眶尖内侧壁骨质。使用剥离子在后组筛窦和蝶窦连接处前方约1.5cm处开始向后剥离眶纸板，这时应该注意保持眶骨膜的完整性，因为一旦撕裂眶骨膜，眶脂肪将会从眶中脱出，影响手术操作。
▼41.一般不常规切开鞘膜，因为打开视神经鞘对减压没有帮助。而且，切开鞘膜有可能导致脑脊液漏，甚至伤及视神经软膜血管丛，加重循环障碍。
如术中发现存在神经鞘膜下积血等情况时，切开鞘膜是必需。以小尖刀自眶尖向后至视神经管颅口切开眶骨膜、总腱环和视神经鞘。内镜应抵近观察，确保既切开鞘膜又未伤及神经纤维。切开时注意要在视神经的内上方切开视神经鞘，尽可能避开眼动脉、视神经鞘膜下粗大血管以及Zinn-Haller动脉环血管网等。如果切开视神经鞘，就必须准备脑脊液修补。
▼42.对于视神经管和眼眶创伤的患者，术者应该留意眶骨膜和(或)眶脂肪有已经暴露的可能。使用双极电凝烧灼疝出的脂肪可以控制局限的疝出。尽量保留眶骨膜，如果切开眶骨膜将导致眶脂肪疝出（下图）。
当眶尖部存在出血、组织水肿等时，应充分切开眶尖部眶筋膜进行减压（下图）。
▼43.检查无活动性出血后，用庆大霉素盐水冲洗术腔，裸露视神经需要用采自鼻腔（如钩突）黏膜覆盖保护，用明胶海绵轻填蝶窦和后组筛窦，中鼻甲内侧填塞小块纳吸棉止血，中鼻甲复位。鼻腔不需要其他填塞。
如果术中出现低流量脑脊液漏，可采集游离的鼻中隔黏膜瓣覆盖漏口，再覆盖一层人工硬脑膜、明胶海绵，然后填塞碘仿纱条给予支撑即可。下图2引自《第6届神经外科青年医师手术技能大赛（徐勇）》
如果存在大量脑脊液鼻漏，需要采集腹部脂肪修补颅底。相关手术方法可参考本公众号文章《神经内镜鞍底重建技术（一）---我的手术学习笔记系列》（点击浏览）
七、术后处理
①术后予以抗感染药物2周，按照视神经损伤治疗常规，予以适量糖皮质激素及血管扩张剂。
②术后少量鼻出血可以局部冷敷及应用止血药物；出血较多应再次填塞鼻腔止血。
③术后有脑脊液漏，应严格平卧，必要时辅以腰大池外引流，1~2周后大多数可自愈，如仍不愈可考虑二期漏口修补。
④术后应观察视力、瞳孔、眼底、眼球活动、眼位、视野等情况（引自《内镜神经外科学》）
八、术后并发症
①脑脊液漏 手术损伤颅底、筛顶脑膜，特别是已有颅底骨折者，易发生脑脊液鼻漏及颅内感染。
②术后鼻出血 经鼻腔手术常见的出血血管为蝶腭动脉、筛后动脉和颈内动脉，最严重的出血并发症为颈内动脉损伤的出血，可危及生命。必须小心这种并发症，因为在视神经减压后盲目鼻腔填塞可能导致视力下降。
③眶内感染 术中损伤眶内筋膜，在原来鼻炎或鼻窦炎的基础上易于扩展至眶内。由于内侧眶壁和视神经管的缺损，使劲擤鼻或打喷嚏能导致明显的皮下积气和面部肿胀。
④视力恶化 视神经减压后视力可能恶化。这可能与在磨薄视神经管中冲洗不够导致对视神经的热损伤或者是影响眼动脉的供血有关。此外，在用刮匙将视神经管向内骨折时，细小的骨片能导致影响视神经。
九、疗效评价
视力评判标准分为5个级别，即
1级 无光感
2级 光感
3级 眼前手动
4级 眼前指数
5级 能见标字视力表符号。
ETOCD手术前后中心视力（矫正视力）和（或）视野改善为评价TON患者疗效的主要指标。术后视力较术前提高1个级别及以上，或较术前视力表提高2行及以上定义为有效。对视力高于0.05者，采用大光标测量中心视野，术后视野缺损范围减少≥15%或平均阈值增加≥10%，亦定义为有效。
影响TON患者ETOCD疗效的因素众多：
①术前视力水平：伤后无光感者预后差，伤后有残存视力者疗效相对较好；
②年龄因素：年龄越大者预后越差，儿童恢复相对较好;
③视功能受损性质：伤后即可视力完全丧失者效果差，伤后视力逐渐丧失者相对较好；
④意识情况：合并严重颅脑外伤，伤后意识丧失者疗效差；
⑤糖皮质激素治疗：糖皮质激素冲击治疗有效者术后视力恢复相对较好；
⑥MRI或CT提示有明显视神经管骨折者较无骨折者疗效相对差；
⑦伤后时间：受伤到接受手术的时间越短越好，伤后7d内接受手术治疗者疗效相对理想。
总 结
1.目前外伤性视神经病变手术方法主要有经颅视神经管减压术、内镜下经鼻视神经管减压术、经眶内蝶筛窦视神经管减压术 3种。对于视神经管外侧壁、顶壁骨折（下图）或 合并颅内病变等情况时，则选择开颅手术更为合适。
Mayfield Clinic 研究显示，经鼻入路视神经管减压范围平均约115°，开颅减压范围平均约245°（下图，仅供参考）
通过切除视神经管顶壁和前床突，可将视神经管减压长度增加两倍，更有利于视神经的移动。
关于经颅视神经管减压术，可参考文章《前床突磨除技术(上篇)---我的手术学习笔记系列》《前床突磨除技术(下篇)---我的手术学习笔记系列》 （点击浏览），此两篇文章详细介绍了视神经管顶壁、外侧壁、视柱的磨除方法。
经鼻及经颅入路的优缺点见下表：
2.建议术前仔细CT阅片，因为视神经管及周围邻近组织解剖结构复杂，变异程度极大；加之可能合并复杂性颅底骨折、术中出血等，极易引起严重并发症，甚至危及生命，因此，建议术者具有丰富鼻内镜鼻窦外科手术经验，有条件者手术过程中可进行术中实时导航监测。
3.合并严重的颅内病变，如颈内动脉破裂或闭锁、假性动脉瘤或海绵窦漏等，需要非常慎重地考虑是否进行手术。
4.ETOCD作为一项鼻内镜外科技术，除了外伤性视神经病变，还可以用于蝶鞍区肿瘤、蝶窦囊肿、Graves病、球后视神经炎、眶内血肿及鼻窦炎眶内并发症等导致的视力损害，可以通过视神经管开放减压挽救视力。
参考视频：
