肌阵挛-肌张力障碍综合征
Myoclonus dystonia syndrome, MDS
摘自：2022中国神经调控联盟学术论坛 中国肌张力障碍脑深部电刺激治疗专家讨论会发言。
肌阵挛性肌张力障碍综合征(以下简称MDS)，又称遗传性特发性肌阵挛、特发性家族性肌阵挛、良性特发性肌阵挛、酒精反应性肌阵挛肌张力障碍等，是一种罕见的遗传性运动障碍，其特征是肌阵挛性抽搐和肌张力障碍并存。多在儿童及青少年期起病，以非癫痫性肌阵挛为主要表现，伴或不伴肌张力障碍，多数为家族性病例，也有少数散发病例。
(肌阵挛肌张力障碍综合征临床及遗传学研究进展. 中国实用儿科杂志. 2021年7月第36卷第7期)
Quinn NP. Mov Disord. 1996 Mar;11(2):119-24.
MDS为常染色体显性遗传性疾病。主要致病基因为 SGCE 基因，可在 30%~50% 患者中检测到该基因致病性变异，属于原发性肌张力障碍 11 型 (DYT11) 。另外有大部分家族性MDS患者患者未检测到SGCE基因突变，提示可能存在其他致病基因。
肌张力障碍是主动肌与拮抗肌收缩不协调收缩引起的，轴性扭转动作和异常姿势，其症状的临床辨识度相对较高；肌阵挛是一种短暂、快速、闪电样的肌肉收缩,症状辨识度不高。
未导致功能障碍的肌阵挛症状易被忽视。
肌阵挛可有节律,有时会被误以为是震颤。
MDS的诊断难点在于对肌阵挛症状的观察与识别。
MDS的肌阵挛最常累及头、颈和上肢，较少波及下肢，而肌张力障碍常表现为斜颈或书写痉挛。
术前视频
目前治疗MDS所用药物效果不佳，耐受性差，这些药物包括：苯二氮䓬类、抗胆碱药、多巴胺能药物、四苯嗪、羟丁酸钠等。多数趋向于良性病程。手术治疗包括双侧苍白球内侧核 （internal globus pallidus，GPI）和双侧腹侧中间核（ventral intermediate nucleus，VIM）脑深部电刺激术，都具有良好的有效性和安全性，但在靶点选择上仍存在争议。
对于DBS治疗MDS的疗效，Rughani和Lozano回顾了2001-2012年间共计40例文献报道的接受DBS治疗的MDS病例。所有病人的肌阵挛评分都有改善，其中93.5%的患者肌阵挛的改善超过50%，87.9%的患者术后肌张力障碍症状有改善，其中72.7%的患者改善率超过50%。整体的肌阵挛的改善率为72.6%，肌张力障碍为52.6%。结论：DBS对肌阵挛和肌张力障碍的症状都有治疗效果，对肌阵挛的疗效要更优于肌张力障碍。另外作者又分VIM和GPI两个靶点分别比较对症状的改善情况，在肌阵挛症状上，VIM和GPI疗效没有明显的差别，在改善肌张力障碍的疗效上GPI要优于VIM。
Rughani AI and Lozano AM. Mov Disord. 2013 Mar;28(3):282-7.
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既往的文献对于不同靶点的选择，Gruber等人分析了同期双侧VIM+双侧GPI手术对10名MDS患者的运动功能的影响，分基线、单GPI开机、单VIM开机、GPI+VIM双开机条件下的运动功能评估。从最终的评分来看，单独的VIM与GPI 刺激的疗效差不多，但是VIM刺激引起的副反应要多于GPI刺激。
研究认为VIM-DBS和GPI-DBS是同样安全有效的治疗，如果考虑到刺激引起的副反应，GPI-DBS可能更好一些，对于严重的肌阵挛，GPI+VIM会让患者有更大的收益。
Gruber D, et al. Mov Disord. 2010 Aug 15;25(11):1733-43.
该中心近期对其中的7例患者进行了回顾性分析，随访时间为7-20年，平均12年。在长期随访中，患者的肌阵挛发生率下降了68%±3.4%， BFMDRS整体运动变化不明显，但单用GPI-DBS的患者反应较好，主要的颈肌张力障碍在长期随访中显著改善，达54%±9.7%。通过长期随访，认为GPI是治疗MDS的最佳靶点。
2021年，Tisch and Kumar从基因分型（单基因变异）的角度比较DBS治疗肌张力障碍的效果，认为在各类型基因变异中，对DBS反应最好的是DYT1型，其次就是DYT11型（DYT-SCGE，肌阵挛性肌张力障碍）。本领域对于DYT1型的手术治疗报道已经较多，而DYT11型不常见。
Tisch S and Kumar KR. Front Neurol. 2021 Jan 8;11:630391.
本中心在2017年首次报道一例DYT11与DYT1复合阳性的病例，接受VIM+GPI手术治疗。
Wang JW, et al. Sci Rep. 2017 Jan 19;7:41042.
Vim-DBS对MDS患者的长期影响的研究很少，在没有基因突变的患者中甚至更少。2019年，本中心报道了5名MDS患者，2名阳性和3名阴性SGCE突变患者以肌阵挛为主，接受了Vim-DBS，患者术前、术后分别进行统一肌阵挛评定量表（UMRS）和Burke-Fahn-Marsden肌张力障碍评定量表(BFMDRS)评定，平均随访50个月。肌阵挛改善率为92.7%，BFMDRS运动评分平均提高71.4%，BFMDRS失能评分平均提高75.8%。
Zhang YQ, et al. World Neurosurg. 2019 Feb;122:e933-e939.
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术后视频
通过对这5例患者的治疗，我们认为基因分型不仅能帮助诊断，也能提示DBS治疗的疗效，并依据MDS的主要致残症状选择合适的DBS靶点。对于以肌阵挛为主的MDS患者，无论是否发现SGCE突变，单独使用Vim-DBS可能更可取，而对于进行性肌张力障碍可在Vim-DBS后使用GPi-DBS。
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附录：诊断标准
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1967年Mahloudji和Pikielny首次提出命名“遗传性特发性肌阵挛”，并提出了诊断标准。随后，Gasser在1998年修改了此标准。2009年Kinugawa等在Asmus和Gasser的基础上提出了以下标准：（1）早发（小于20岁）；（2）肌阵挛主要出现在上半身，可以是独立出现，也可以伴随肌张力障碍；（3）具有父系遗传的阳性家族史（“父系遗传”仅适用于由于SGCE基因突变或缺失导致的MDS患者）；（4）排除其他神经系统特征，如小脑性共济失调、痉挛和痴呆；（5）脑部MRI正常。其他的提示特征包括：没有皮质肌阵挛前电位的短肌阵挛爆发（25~250ms）；无异常的C反射反应和缺乏巨大的体感诱发电位；儿童期或青春期肢体肌张力障碍的自发缓解；对酒精有反应。
迄今为止已独立完成运动障碍病（帕金森病、原发性震颤、多系统萎缩、扭转痉挛、痉挛性截瘫、脑瘫等）手术5000余例，担任中国神经调控联盟常务理事。
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