Neurotherapeutics》2022年5月16日在线发表University of Chicago的Heather L Smith , Nitin Wadhwani , Craig Horbinski 等撰写的（【《2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类》的主要特点】。《Major Features of the 2021 WHO Classification of CNS Tumors》）（doi: 10.1007/s13311-022-01249-0.）。

随着对中枢神经系统(CNS)肿瘤分子生物学认识的进步，世界卫生组织(WHO)于2021年提出了新的分类方案，这距离上一次分类方案迭代仅过去5年。2016年的版本首次在一些肿瘤的诊断中包含特定的分子变化，但2021年的系统极大地扩展了这一方法，目前已有40多种肿瘤类型和亚型通过其关键分子特征来定义。许多肿瘤也被重新定义为新的“超级类别（supercategories）”，包括成人型弥漫性胶质瘤、小儿型弥漫性低级别胶质瘤、小儿型弥漫性高级别胶质瘤和局限性星形细胞胶质瘤（adult-type diffuse gliomas, pediatric-type diffuse low- and high-grade gliomas, and circumscribed astrocytic gliomas）。一些全新的肿瘤也在这个方案中，特别是小儿肿瘤（pediatric tumors）。当然，这些变化将影响中枢神经系统肿瘤患者的诊断和治疗，包括临床试验的报名。本综述涉及WHO2021年著作中最具临床相关性的变化，包括弥漫性和局限性胶质瘤、室管膜瘤、胚胎肿瘤和脑膜瘤。

引言

《WHO中枢神经系统肿瘤分类（the WHO Classification of Central Nervous   System Tumors）》第5版于2021年底发布，距离第4版发布仅5年时间。新技术如下一代测序、RNA表达谱、和DNA甲基化谱(next generation sequencing, RNA expression profiling, and DNA methylation profiling )等为新实体的发现和分类以及对现有肿瘤更精确的分类和分层铺平了道路。由于对定义中枢神经系统肿瘤的分子特征认识的快速变化，促使在2017年组成了中枢神经系统肿瘤分类分子和实用方法联盟(the Consortium to Inform Molecular and Practical Approaches to CNS Tumor Taxonomy，cIMPACT-NOW)，以快速提供WHO 版本之间中枢神经系统肿瘤病理检查的更新。WHO中枢神经系统肿瘤分类的第五次更新中包含了对中枢神经系统肿瘤分子基础的最新认识，同时保留了其组织病理学基础。这篇综述的目的旨在讨论这些更新将如何影响临床医疗，重点是成人型弥漫性胶质瘤，小儿型弥漫性胶质瘤，局限性星形细胞胶质瘤，室管膜肿瘤和胚胎肿瘤(总结在表1)，因为这些是最显著的变化。

在讨论特定的肿瘤之前，有必要提一下分级的一些一般变化。第一，WHO分级以前是以罗马数字列出的，现在以阿拉伯数字列出。此外，分级现在是在肿瘤类型内进行的，作为综合诊断的一部分，所以，尽管分级仍然对应于自然史，但不同类型肿瘤中，相同的分级数值之间不一定完全对等，即:4级的髓母细胞瘤并不一定意味着与4级的IDH野生型胶质母细胞瘤相同的预后（so although grades still correspond to natural history, there is not necessarily perfect equivalence between the same numerical grade in different types of tumors, i.e., a grade 4 medulloblastoma does not necessarily mean the same prog- nosis as a grade 4 IDH wt glioblastoma）。同时，也不再使用“间变（anaplasia）”一词，而是只在诊断中使用“WHO 3级”。最后，由于(例如)2级胶质瘤并不一定具有与WHO分类中身体其他部位的其他肿瘤的2级肿瘤相同的一般行为或预后，因此官方的用法是“中枢神经系统（CNS）WHO 2级”，而不仅仅是“WHO2级”。然而，为了便于阅读，本文采用后一种方法。

通用命名法的其他变化包括“未另作详细说明(not otherwise specified，NOS)”和“未在其他地方分类(not elsewhere classified，NEC)”。NOS意味着无法进行中枢神经系统病变分类所需的分子检测。例如，如果幕上病变具有室管膜形态，但测序和甲基化概况（sequencing and methylation profiling）不可得，则对幕上室管膜瘤的最终诊断，采用NOS是合适的（a final diagnosis of Supratentorial ependymoma, NOS would be appropriate. ）。另一方面，NEC意味着进行了适当的分子检测，但没有为进一步的分类提供足够有用的信息（NEC, on the other hand, means that the appropriate molecular testing was performed but did not provide enough useful information for further classification.）。因此，如果对该幕上室管膜瘤进行分子检测，但未发现ZFTA或YAP1融合，则称为幕上室管膜瘤，NEC（if molecular testing was performed on that supraten- torial ependymoma but failed to uncover a ZFTA or YAP1 fusion, it would be called Supratentorial ependymoma, NEC）。

成人型弥漫性胶质瘤

弥漫性胶质瘤约占成人脑肿瘤的70%，是成人最常见的原发性脑肿瘤类型(最常见的中枢神经系统新生物是转移性疾病)。在2016年之前，所有弥漫性胶质瘤的分类都是由形态学特征决定的。细胞核圆形、均匀、胞浆透明的称为少突胶质细胞瘤（oligodendrogliomas），染色质聚集、细胞核成角的称为星形细胞瘤（those with clumped chromatin and angulated nuclei were referred to as astrocytomas），中间特征的称为少突星形细胞瘤（intermediate features were called oligoastrocytomas）。2016年版将分子特征引入到胶质瘤的分类中，诊断少突胶质细胞瘤需要IDH突变和1p/19q共缺失，IDH突变状态和组织学分级用于解析为星形细胞瘤亚型[with IDH mutation and1p/19q codeletion required for the diagnosis of oligodendroglioma,and IDH mutation status and histologic grade used to parse astrocytomas into subtype]。在2021年的分类中，弥漫性胶质瘤按形态和分子特征分为三个基本类型，并对每个类型进行分级。像少突星形细胞瘤这样的混合实体，在进行分子检测时几乎总是被归为其他实体，不再被列出[Hybrid entities like oligoastrocytoma, which are nearly always classified as other entities whe nmolecular testing is performed, are no longer listed]。

2016年和2021年WHO分类的一个关键区别在于IDH野生型胶质瘤的定义和分级方式。尽管仍考虑到高级别的形态学特征，如有丝分裂、坏死和微血管增殖，但所有缺乏IDH突变的肿瘤，同时伴有7号染色体的增加和10号染色体的丢失、EGFR扩增或TERT启动子突变，被称为胶质母细胞瘤，并WHO分级为4级[all tumors lacking IDH mutations that have concomitant gain of chromosome 7 and loss of chromosome 10, EGFR amplification, or TERT promoter mutations are called glioblastoma and are given a WHO grade of 4]。这些肿瘤往往发生在老年人，55岁以下的人很少见，具有很强的进袭性，即使接受化疗和放疗，大多数患者在15至18个月内死亡。对于大多数患者来说，与肿块占位效应相关的症状发展迅速，高级别影像学特征，如周边强化和中心坏死，通常在诊断时出现。目前的标准治疗包括(在解剖学可行的情况下)最大程度手术切除、放疗和替莫唑胺治疗。IDH野生型胶质母细胞瘤是一种形态学、遗传异质性的类型，由多种不同的亚型组成，包括小细胞型(类似少突胶质母细胞瘤)、带有PAS阳性细胞质内含物的颗粒细胞型、具有清晰细胞质边界和丰富嗜酸性细胞质的上皮样类型。巨细胞型，以及可能失去GFAP和olig2表达并含有异源元素的肉瘤型。根据定义，IDH-野生型胶质母细胞瘤IDH1 R132H阴性，多数表达胶质分化标志物，免疫组化保留正常的ATRX(即不存在ATRX突变)。除上述诊断标准中的EGFR、TERT启动子、+ 7/-10表型外，其他常见的分子异常还包括CDKN2A/B缺失、PTEN改变、TP53突变、MDM2或MDM4扩增、BRAF V600E突变(尤其是上皮样亚型)、MGMT启动子甲基化。其中，MGMT启动子甲基化状态是最关键的，因为它预测了对替莫唑胺和环己亚硝脲（temozolomide and lomustine）等烷基化化疗药物的反应。MGMT启动子甲基化状态预测在放射治疗的同时使用烷基化剂治疗的老年胶质母细胞瘤患者的总体生存期和无进展生存期。PTEN（磷酸酶抑癌基因）状态对于预测治疗反应也很重要。一些研究表明，大约40%的胶质瘤中存在PTEN突变，这可能使它们对放射治疗更敏感。一项研究表明，在EGFR扩增的患者中，靶向EGFR抑制剂可能只对完整表达PTEN的患者有效。少数病例报告也表明，BRAF抑制剂可能只有在存在BRAF V600E突变时才有效。为了确定哪些患者群体可能从靶向治疗中受益，还需要更多的试验。

星形细胞瘤,IDH-突变，定义为IDH1或IDH2功能突变发生变化,导致oncometabolite D-2-hydroxyglutarate（肿瘤代谢物D 2羟戊二酸）生产过剩,作为酶的抑制剂使用α酮戊二酸作为辅因子,如某些DNA 脱甲基酶,导致基因组CpG甲基化和抑制分化。他们最常发生在年轻人(中位年龄38岁)，很少在55岁以上的成年人中被诊断出来。患者通常表现有癫痫发作，发现弥漫性T2 FLAIR高信号幕上肿块，很少强化或不强化。大多数IDH突变型星形细胞瘤也有TP53改变导致超过50%的肿瘤细胞核内异常p53强核聚集。约90%的幕上IDH突变星形细胞瘤也存在ATRX突变，导致肿瘤细胞中ATRX的正常表达缺失。这使得p53和ATRX免疫染色作为研究弥漫性胶质瘤时有用的一部分，一个年轻的胶质瘤患者显示强烈的p53表达和ATRX缺失，如果IDH1 R132H免疫染色为阴性，很可能有不典型的IDH突变。IDH 突变星形细胞瘤分级为2 - 4级，分级依据存在间变性、有丝分裂活性、坏死、微血管增殖和纯合子CDKN2A/B缺失。2016年至2021年WHO分类的一个主要变化是，即使存在足够的高级别特征，足以被定为4级，IDH突变型星形细胞瘤也不再被称为胶质母细胞瘤，因为即使是高级别IDH突变型星形细胞瘤的进袭性也低于IDH野生型的（One major change between the 2016 and 2021 WHO Classifications is that, even when enough highgrade features are present to warrant a grade 4 designation, IDH mutant astrocytomas are no longer referred to as glioblastomas,since even high-grade IDH-mutant astrocytomas are less aggressive than their IDH-wildtype counterparts）。然而，虽然可能会根据IDH状态和肿瘤分级改变临床试验的目标患者，目前对高级别IDH突变型胶质瘤推荐的治疗标准与IDH野生型胶质母细胞瘤的相似。

诊断少突胶质细胞瘤除了需要全臂1p/19q共缺失外，还需要IDH突变，这反映出不平衡易位导致的真正的1p/19q共缺失往往与IDH1或IDH2突变同时发生。虽然有时可以在更晚期看到脑胶质瘤样生长模式和脑脊液种植（although gliomatosis cerebri-like growth patterns and seeding of the cerebrospinal fluid can sometimes be seen in more advanced stages），与IDH突变型星形细胞瘤一样，这些肿瘤的进袭性相对较低，主要发生在年轻人(中位年龄43岁)。除了IDH突变和1p/19q共缺失外，大多数少突胶质细胞瘤还存在TERT启动子突变。与IDH突变星形细胞瘤相比，少突胶质细胞瘤倾向于保留ATRX表达，缺乏p53的积累，因为1p/19q的共缺失与TP53和ATRX的改变在本质上是相互排斥的。一些少突胶质细胞瘤有CDKN2A/B缺失，这预示当其存在时，其行为更具进袭性。与2016年版一样，根据存在的发育不全、有丝分裂活性、坏死和微血管增生，分级从2级到3级。目前，对少突胶质细胞瘤的推荐治疗方案是放疗加辅助甲基苄肼、环己亚硝脲和长春新碱(PCV疗法)治疗[radiation followed by adjuvant procarbazine, lomustine, and vincristine (PCV therapy) is the recommended treatment protocol for oligodendrogliomas]。

小儿弥漫性胶质瘤

自2016年WHO分类发表以来，对小儿型弥漫性胶质瘤独特生物学特性的理解激增，引发增加了包含8种新增加的肿瘤类型的不同章节。四种被归类为弥漫性低级别胶质瘤，反映了它们相对惰性的临床行为，尽管缺乏明确的肿瘤:无肿瘤边界（Four are classified as diffuse low-grade gliomas, reflecting their relatively indolent clinical behavior despite lack of a clear tumor: nontumor border）。它们的特征都是导致丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路活化的突变，以及IDH或组蛋白突变的缺失。第一种是MYB-或MYBL1改变的弥漫性星形细胞瘤，由MYB-或MYBL1-融合定义，最常见的融合伙伴是PCDHGA1、MMP16和MAML2。血管中心胶质瘤与弥漫性星形细胞瘤、MYB-或MYBL1的区别仅在于肿瘤细胞在血管周围聚集，以及不同的MYB融合伴(通常为QKI)。“多形性低级别青年神经上皮肿瘤(Polymorphous low-grade neuroepithelial tumor of the young，PLNTY)”通常具有少树突胶质和星形细胞形态的混合细胞，CD34表达异常(图1)，经常以血管周围的菊信团和粗钙化为特征。PLNTYs具有多种MAPK活化改变，包括BRAF V600E突变、NTRK改变以及FGFR2或FGFR3融合。“弥散性低级别胶质瘤，MAPK通路改变（“Diffuse low-grade glioma, MAPK pathway-altered”）”，通常有BRAF V600E突变或FGFR1改变，很像PLNTY和低级别胶质神经元肿瘤(例如，胚胎发育不良神经上皮瘤和神经节胶质瘤)[both PLNTY and low-grade glioneuronal tumors (e.g., dysembryoplastic neuroepithelial tumor and ganglioglioma)。所有这四类肿瘤均发生于大脑半球，影像学表现为低级别特征，常伴有癫痫发作，多发于青少年或年轻成人[All four of these tumor types occur in the cerebral hemispheres, have low-grade features on imaging, often present with seizures, and show a predilection for teenagers or young adults]。所有这四类肿瘤都显示出与DNA甲基化产物密切相关，因此它们在未来的WHO分类中是否仍然是独立的肿瘤类型还有待观察。它们都有可靶向的MAPK通路改变，使用靶向治疗的早期研究很有希望。

四类小儿型弥漫性胶质瘤被归类为高级别:“弥漫性中线胶质瘤，H3 K27改变”;“弥漫性半球胶质瘤，H3 G34突变”;“弥漫性小儿型高级别胶质瘤、H3 -野生型和IDH -野生型”;“婴儿型半球胶质瘤”[Four of the pediatric-type diffuse gliomas are classified as high-grade: “diffuse midline glioma, H3 K27-altered;” “diffuse hemispheric glioma, H3 G34-mutant;” “diffusepediatric-type high-grade glioma, H3-wildtype and IDHwildtype”“infant-type hemispheric glioma” ]。后三项是新加入2021年版WHO分类的。与低级别小儿胶质瘤一样，这四类肿瘤都缺乏IDH突变，应该考虑属于年轻的IDH野生型胶质瘤患者（should be considered in young adult patients with IDH wildtype gliomas）。弥漫性中线胶质瘤，H3 k27改变和弥漫性半球胶质瘤，H3 G34突变均受组蛋白突变驱动(driven by histone mutations.)。由于尚不完全清楚的原因，H3 K27突变的肿瘤多发生在中线结构，而H3 G34突变的肿瘤多发生在大脑半球。虽然弥漫中线胶质瘤的形态有些变化，有些像成人高级别胶质瘤一样具有高增殖率和坏死(图2)，有些缺乏这些特征，但免疫组化显示H3K27Me3均减少。弥漫中线胶质瘤，如在组蛋白H3中赖氨酸到蛋氨酸的取代导致损失，导致多梳抑制复合物2 (PRC2)蛋白的EZH2催化亚基被抑制[loss occurs by a lysine-to-methionine substitution in the histone H3 protein, resulting in inhibition of the EZH2 catalytic subunit of the polycomb repressive complex 2 (PRC2) protein]。在组蛋白突变的半球胶质瘤中，当35位的甘氨酸取代精氨酸或缬氨酸时，会引起组蛋白H3尾部的SETD2和KDM2A结合减少，导致H3 K37 Me3减少。这两种机制都导致增殖增加和分化降低，且组蛋白突变的胶质瘤都是进袭性肿瘤，预后均较差。第三类肿瘤是高级别胶质瘤，H3 -野生型和IDH-野生型，这类肿瘤包括高级别弥漫性胶质瘤，既缺乏组蛋白突变，也缺乏IDH突变，并可能有多个驱动因子突变(图3)。一些与成人IDH-野生型胶质瘤具有类似的驱动因子突变，包括EGFR、PDGFRA、TP53和NF1。但它们的甲基化情况（methylation profiles）与成人IDH -野生型胶质瘤不同。通过DNA甲基化扩增鉴定出三个不同的亚群:pHGG RTK1、pHGG RTK2和pHGG MYCN。pHGG RTK1亚型肿瘤最常发生PDGFRA改变，也是林奇综合征患者中最常发现的类型（Tumors of the pHGG RTK1 subtype most frequently have PDGFRA alterations and are the type most frequently found in patientswith Lynch syndrome ）。pHGG RTK2肿瘤多发EGFR扩增和TERT启动子突变，而pHGG MYCN肿瘤多发MYCN活化(通常为扩增)。与组蛋白突变的小儿高级别胶质瘤一样，这些肿瘤具有高进袭性，预后不良，即使存在MGMT启动子甲基化，其2年生存率为23.5%，中位总体生存期仅为17个月。婴儿型半球胶质瘤(图4)是一个大的半球肿块，通常发生在出生后的一年内，通常由RTK活化融合驱动，包括NTRK家族、ROS1、ALK或MET中的融合。尽管它们的组织病理学与IDH野生型胶质母细胞瘤相似，但它们的预后比其他三类小儿型高级别胶质瘤好，5年生存率在25 - 50%之间，并且有一些数据表明，它们对任何改变RTK的药物都有反应。

局限性星形细胞胶质瘤

胶质瘤与周围脑实质之间边界清晰，以前被称为“其他星形细胞肿瘤（other astrocytic tumors）”，现在被归类为局限性星形细胞胶质瘤（circumscribed astrocytic gliomas）。这类肿瘤包括毛细胞型星形细胞瘤、室管膜下巨细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤、脊索样胶质瘤、“星形母细胞瘤，MN1改变”和“具有毛细胞样特征的高级别星形细胞瘤”（pilocytic astrocytoma, subependymal giant cell tumor, pleomorphic xanthoastrocytoma, chordoid glioma，“astroblastoma, MN1-altered,” and “high-grade astrocytoma with piloid features”）(表1)。这一类别中的大多数实体在名称上只有微小变化，如有MN1改变的星形胶质母细胞瘤，和脊索样胶质瘤（astroblastoma, MN1-altered and chordoid glioma.）。星形胶质母细胞瘤具有血管周围的菊形团和反转核极性（Astroblastomas, with their perivascular rosettes and reverse nuclear polarity），其某些组织学特征与室管膜肿瘤和胚胎性肿瘤相同(图5)，但现在为MN1改变所定义。手术切除后患者一般情况良好，但当解剖学不允许完全切除时，化疗和放疗也能提供一些益处。脊索样胶质瘤(以前称为“第三脑室脊髓型胶质瘤（“chordoid glioma of the third ventricle）”)，几乎总是发生在成人的前第三脑室，有由梭形到上皮样TTF1和GFAP阳性细胞组成的黏液基质，PRKCA基因的p.D463H错义突变，经常与邻近的脑实质分离，伴有密集的淋巴浆细胞浸润[nearly always occurs in the anterior third ventricle of adults, is comprised of spindled to epithelioid TTF1- and GFAP-positive cells in a myxoid stroma, a recurrent p.D463H missense mutation in the PRKCA gene, and is frequently separated from the adjacent brain parenchymawith a dense, lymphoplasmacytic infiltrate]。

具有片状特征的高级别星形细胞瘤是一种具有MAPK通路活化改变(如NF1、FGFR或BRAF)、ATRX突变(表现为正常ATRX免疫染色缺失)和纯合子CDKN2A/B缺失的进袭性星形细胞肿瘤，是唯一一种新的局限性星形细胞胶质瘤[High-grade astrocytoma with piloid features, the only new circumscribed astrocytic glioma, is an aggressive astrocytic neoplasm with a combination of MAPK pathway-activating alterations (e.g., involving NF1, FGFR, or BRAF), ATRX mutations (manifesting as loss of normal ATRX immunostain),and homozygous CDKN2A/B deletion]。它可发生在中枢神经系统的任何部位，但最常发生在后颅窝，通常发生在中年人。形态学特征多变，可类似于胶质母细胞瘤或多形性黄色星形细胞瘤(PXA);毛细胞型星形细胞瘤的特征，仅在三分之一的病例中可见如嗜酸性颗粒体、Rosenthal 纤维和细长的突起（eosinophilic granular bodies, Rosenthal fibers, and long, delicate processes are only seen in a third of cases）。

虽然这些肿瘤大多数是更始发病（arise de novo），但也有一小部分出现在已存在的1级毛细胞星形细胞瘤中，以前被称为间变性毛细胞星形细胞瘤[anaplastic pilocytic astrocytomas]。最近使用基因组DNA甲基化分析的研究显示，具有髓样特征的高级别星形细胞瘤有其独特的簇[using genomic DNA methylation profiling revealed that high-grade astrocytoma with piloid features have their own distinct cluster]。目前仅有一项回顾性研究有关于长期预后的数据，但其5年生存率约为50%，总体生存率似乎与IDH突变型星形细胞瘤WHO 4级患者的相似。与其他一些近期确诊的实体一样，具有髓样特征的高级别星形细胞瘤对常规治疗的反应是否优于靶向治疗仍有待观察。

有时，很难区分局限性和弥漫性星形细胞胶质瘤。例如，特别是当多形性黄色星形细胞瘤（PXA）为3级，伴有大量的有丝分裂和/或坏死时，PXA可以看起来非常类似于上皮样胶质母细胞瘤（epithelioid glioblastomas）。两者都是IDH野生型，都可能存在CDKN2A/B缺失和MPAK活化改变(如BRAF V600E)，都可能发生在相似的位置和年龄组。在这种情况下，基因组甲基化分析尤其有用，因为许多被认为是上皮样胶质母细胞瘤的肿瘤实际上与PXA或小儿高级别胶质瘤、RTK1亚型相关[Genomic methylation profiling is particularly helpful in such circumstances, as many tumors thought to be epithelioid glioblastomas actually map either to PXA or pediatric high-grade glioma, RTK1 subtype]。

胚胎性肿瘤

与小儿胶质瘤和室管膜肿瘤一样，DNA甲基化分析引发胚胎肿瘤类型数目的激增，既包括现有肿瘤类型的拆分（splitting），也包括有新特征的肿瘤类型的增加。髓母细胞瘤是最常见的胚胎性肿瘤，分为四种不同的分子亚型，包括WNT活化型、SHH活化和TP53 -野生型、SHH活化和TP53 -突变型、非WNT /非SHH型。小儿WNT活化型的髓母细胞瘤对现有治疗的反应极好，预后极好，但其保持(retain)WHO4级，以反映其不经治疗的进袭性（to reflect their aggressive nature without treatment）。如果存在TP53突变或MYCN扩增，SHH活化型肿瘤更具进袭性。非WNT /非SHH肿瘤，以前称为第3组和第4组成神经管细胞瘤，构成大部分髓母细胞瘤。与SHH-活化型肿瘤的情况一样，MYCN扩增是一个不良预后指标。根据DNA甲基化分析,非-WNT / 非-SHH肿瘤可以进一步分为8种不同类型其中，2、3和8亚组的结果最差。而6和7亚组,更可能有良好的细胞遗传学异常（to have favorable cytogenetic aberrations）,如第7号染色体的获得和第8或第11染色体的缺失,结果最好。

胚胎肿瘤中增加了三类新实体。其中第一类是筛状神经上皮瘤（cribriform neuroepithelial tumor），属于临时性条目（ a provisional entry.）。它往往发生在脑室周围部位，并有SMARCB1突变和INI1缺陷，很像不典型畸胎样横纹肌样肿瘤（atypical teratoid rhabdoid tumors  ）。然而，与不典型畸胎样横纹肌样肿瘤不同，筛状神经上皮瘤缺乏横纹肌样形态，对治疗反应良好，平均生存期约10年。FOXR2活化的中枢神经系统神经母细胞瘤由小的、具有有丝分裂活性的、具有高N/C比的原始细胞组成，偶尔形成菊形团(图6)。像神经母细胞瘤一样，它们可以包含神经毯和神经节细胞区（harbor areas of neuropil and ganglion cells）。由于其罕见且分类较新，目前关于其预后的资料很少。BCOR内串联重复的中枢神经系统肿瘤是由BCOR第15外显子的杂合子内串联重复定义的[CNS tumor with BCOR internal tandem duplication is defined by a heterozygous internal tandem duplication in exon 15 of BCOR]。它们有小的、均匀的、卵圆形到纺锤形的细胞，常排列在血管周围的假菊形团细胞中，很容易与室管膜瘤或星形母细胞瘤的假菊形团细胞相混淆（They have small, uniform, ovoid to spindle-shaped cells, often arranged in perivascular pseudorosettes that can easily be confused with those in ependymal tumors or astroblastomas）(图7)，也可能有类似于胶质母细胞瘤的栅栏状坏死。（can also have palisading necrosis reminiscent of that in glioblastomas）。BCOR内部串联复制不会与ZFTA或YAPI融合、MN1突变、IDH突变或H3突变同时发生，而DNA甲基化分析可用于可靠地将它们与其他形态相似的实体区分开来（BCOR internal tandem duplications do not co-occur with ZFTA or YAP1 fusions，MN1 alterations, IDH mutations, or H3 mutations, and DNA methylation profiling can be used to reliably distinguish them from other morphologically similar entities）。这些肿瘤罕见，影响预后数据，但病例研究表明总体预后较差。

脑膜瘤

脑膜上皮型肿瘤（Meningothelial tumors）是异质性类型，共有15种不同的形态学亚型，WHO分级为1 - 3级。许多研究描述了脑膜瘤中的分子改变，以及它们与位置和形态的对应关系；然而，大多数脑膜瘤的分级仍然与2016年的分级相同，只有两个例外。由于TERT启动子突变和CDKN2A/B纯合子缺失与更具有进袭性的临床行为相关，即使组织病理学不符合标准，这些也足以被评为WHO3级。完全切除术仍是脑膜瘤治疗的主要途径;然而，已知的导致更进袭性行为的突变可以用来帮助指导辅助放疗或化疗的决定（ mutations known to lead to more aggressive behavior can be used to help guide the decision for adjuvant radiation or chemotherapy）。

结论

WHO2021年中枢神经系统肿瘤分类利用了来自分子检测的丰富数据，从而导致创建了新的实体和对现有实体的更准确分层。未来的临床试验可以招募更多同类的患者，这将有助于更好地理解肿瘤生物学如何与治疗应答反应相适应，并开发更有针对性的治疗方法。无论如何，需要更多的多中心和多国研究来解决不太常见的肿瘤类型。还需要更多的长期预后研究，以更好地描述一些新的实体。