提示
前言
神经病理是临床诊断，尤其是神经肿瘤诊断的最重要一环。根据神经病理的最终诊断结果决定下一步治疗方案。近年来，随着分子病理及基因检测的不断开展和深入，中枢神经系统病理诊断的更新也越来越快。如2021年底出版的第5版CNS WHO分类，增加了22种肿瘤新类型，修订了13种肿瘤的命名，其主要变化是分子诊断的权重更大，强调整合诊断和分层报告的重要性。因此，需要我们不断学习，与时俱进，提高诊断水平，以便更好地治疗病人。我院病理科自2011年起成立中枢神经病理亚专科，现有亚专科组成员8名，其中副主任医师3名，主治医师2名，住院医师3名。已开展神经病理相关的组织学、特殊染色、免疫组织化学及分子病理学（FISH、测序、甲基化检测等）。借助长期的临床实践，并于2011年和美国UCLA神经病理团队建立了联合会诊平台，不断交流合作，积累了丰富的经验。从第339期开始我们报道由浙大二院病理科神经病理团队汇总的系列病例，以期和大家充分交流讨论。欢迎大家批评指正。
病史简介
患者，女，49岁，因“体重进行性增加3年，头晕乏力20天”入院。
患者3年前无明显诱因下出现体重进行性加重，偶感头晕乏力，无视物模糊，无头痛，一直未予重视就诊。20天前感头晕乏力较前明显，至当地医院就诊，垂体磁共振增强提示鞍上占位，考虑颅咽管瘤（图1）。为求进一步诊治来我院就诊。
图1.头颅MRI增强扫描示鞍上占位，边界较清。T1WI呈等低信号，T2WI呈不均匀等高信号，增强后病灶呈不均匀强化，邻近侧脑室、第三脑室、视神经受压。A示增强矢状位，B示增强冠状位。
诊治经过
病理诊断
大体检查：灰褐色组织一堆，总大小1*1*0.5cm，切面灰红，质软。
显微镜观察：肿瘤细胞呈条索状或簇状结构，背景富于黏液。以上皮样细胞形态为主，圆形椭圆形，胞浆丰富、嗜酸性。肿瘤间质可见淋巴浆细胞浸润，及Russell小体，未见病理性核分裂像，未见微血管增生及坏死（图2）。
图2.肿瘤的组织学表现。肿瘤富于黏液，大量黏液背景中飘浮着条索状排列的肿瘤细胞（A-B），部分区域可见多量淋巴细胞及浆细胞浸润（C），并见Russell小体（D）。
免疫组化结果：见下表（表1，图3）。
表1. 肿瘤免疫组化染色结果。
图3.免疫组化染色部分肿瘤细胞表达GFAP（A），TTF-1核弱表达（B），CD34部分阳性表达（C），EMA部分阳性表达（D）。
最终诊断：（鞍区）脊索样胶质瘤，CNS WHO 2级。
讨论
脊索样胶质瘤典型的发生部位在第三脑室前部。当肿瘤较大时，会填充第三脑室的中间和后部[1]，并取代正常结构。神经影像学检查提示肿瘤起源于第三脑室室壁的终板区域[2]。
脊索样胶质瘤占原发性脑肿瘤的<0.1%。最常发生在成人，中位年龄约45岁，发病年龄区域较大（5-71岁）。女性具有一定的优势（男女比率为1:2）[3-4,9]。
影像学检查显示脊索样胶质瘤是位于前三脑室内边界清楚的卵圆形或分叶状的肿块。MRI示T1与脑实质等强度，增强后均匀强化[1]。受压相邻中枢神经结构（包括视神经束、基底节和内囊）可出现血管源性水肿。大多数肿瘤与下丘脑相连续; 部分病例显示有内在的前下丘脑组成部分，提示为潜在的起源位置[5]。
基于解剖位置、甲状腺转录因子1（TTF1）的一致免疫反应和室管膜样超微结构特征，脊索样胶质瘤被认为起源于终板血管区的特化的伸长型室管膜细胞[2,6]。
大体上，典型的脊索样胶质瘤表现为边界清晰的分叶状肿物，质地软，呈灰色、胶状改变。
脊索样胶质瘤是实体肿瘤，镜下通常可见簇状和条索状的上皮样细胞漂浮在多少不等的黏液基质中。已报道三种少见的组织学模式：实性模式，由多角上皮样细胞组成，无明显的黏液基质；梭形模式，梭形细胞群在松散的胶原中；以及大量胶原形成的纤维化模式。纤维化模式在老年患者中更常见[6]。单个肿瘤细胞有丰富的嗜酸性细胞质。核中等大小，卵圆形，相对一致。核分裂像通常很少见或没有。间质可见大量淋巴浆细胞浸润，及大量的Russell小体。与影像学表现一致，很少有脑浸润。邻近的非肿瘤组织中可见反应性星形细胞、Rosenthal纤维和慢性炎症细胞。
脊索样胶质瘤表现为GFAP的弥漫强阳性表达[7,9]，并一致表达转录因子TTF1（NKX2.1）。TTF1核染色的百分比和强度取决于所使用的抗体克隆号，很少病例表现为极少或没有表达[6]。波形蛋白和CD34强阳性表达。S100和EMA的表达可变。神经元和神经内分泌标记物（突触素，神经丝，嗜铬粒蛋白A）通常为阴性[8]。Ki-67增殖指数通常<2%[9]。
PRKCA基因中的p.D463H错义突变几乎在脊索样胶质瘤中普遍存在[10-11]。尽管PRKCA基因参与了乳头状胶质神经元肿瘤的融合，但这种突变尚未在其他人类肿瘤中发现[12]。因此，PRKCA p.D463H突变为诊断标志物。脊索样胶质瘤缺乏与其他脑肿瘤相关的致病基因改变（如IDH1、IDH2、H3F3A、FGFR1、BRAF、NF1、CDKN2A、TP53等）。脊索样胶质瘤具独特的表观遗传特征，DNA甲基化谱分析也是诊断的的重要辅助方法[13]。
总结：本例是发生于成年人的脊索样胶质瘤。脊索样胶质瘤是一种少见的低级别胶质肿瘤，具有独特的分子遗传特征。因其少见，影响其发病、死亡和复发的因素尚未明确。
参考文献
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（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院病理科张慧主治医师和李秀珍副主任医师整理，许晶虹副主任医师审校，张建民主任终审）
