【Harvey Cushing的经唇下-蝶窦入路】

【Oskar Hirsch的经鼻蝶入路】

Oskar Hirsch的首次经蝶窦手术在1910年3月完成，他在局部麻醉下成功切除了一名患者的垂体瘤。术后，患者的头痛症状获得立即改善，视力也逐渐恢复。由于“术中任何阶段均未出现明显疼痛或出血”，Hirsch因此观察到使用局部可卡因麻醉剂的优势。据Hirsch描述，在局部可卡因麻醉后应将手术分为以下阶段：1）移除中鼻甲；2）间隔数日，移除筛骨前后部以暴露蝶窦壁；3）再间隔数日，移除蝶窦壁前部。至此，外科医生可以选择直接打开鞍底并切除肿瘤，或等待数日后再完成肿瘤切除。

然而，Hirsch与Cushing持相同观点，认为Schloffer经上鼻部入路的面部切口并不美观，且鼻旁窦切除部分过多，可能导致不必要的容貌受损。因此，Hirsch开发了从单鼻孔入路的经鼻蝶手术，该方法源自其对尸体鼻窦解剖学的研究。

就在Cushing完成经唇下-蝶窦入路手术的同一天，Hirsch在大西洋彼岸也实现了经鼻蝶入路的鼻中隔黏膜下切除。在其3月份首次经蝶窦手术步骤的基础上，Hirsch缩短了整个手术流程的持续时间，并成功治愈了一名术前有头痛、视野障碍、继发性闭经和溢乳症状的女性患者。

正式切除手术前，患者的中鼻甲被移除（第一阶段），从而免于使用特殊扩张器（同Cushing术中使用的扩张器）打开黏膜下手术通道。

在术中，患者采用坐位且头部被固定，全程保持清醒。Hirsch借助耳鼻喉科反光镜和鼻窥器，并使用20%可卡因溶液浸润鼻中隔两侧黏膜，沿着鼻中隔软骨前缘在黏膜一侧做鼻内切口，并抬起同侧黏膜。紧接着，Hirsch在距离黏膜切口0.5cm处切开软骨，并抬高另一侧的黏膜。此时，他置入鼻窥器以分离两侧黏膜，从而在中部形成鼻腔空间以暴露中线上的鼻中隔。Hirsch强调，黏膜应抬离蝶窦表面以暴露蝶骨口，然后移除鼻中隔软骨和筛骨垂直板，并切除犁骨后部和蝶骨喙，从而打开鞍底。

Cushing和Hirsch勇于尝试在当时还属于新兴技术的经蝶窦手术，并不断改进手术操作以提高治疗效果，淋漓尽致地体现了他们的探索精神和开创品质。他们在手术中均经过筛窦，并采用Kocher鼻中隔黏膜下切除术的概念，可谓“英雄所见略同”。

但与此同时，他们的手术也体现出两位神经外科大师不同的关注点和创新点。入路方式是Cushing手术和Hirsch手术的最显著区别：Cushing选择唇下入路，而Hirsch采用经鼻入路。Cushing认为，Hirsch的经单鼻孔入路是一种“狭小途径”，只能提供有限暴露且可能“伴有不必要的风险，而唇下入路的外部开口是经鼻入路的两倍，且保留鼻甲可以避免术后臭鼻症的发作”。对此，Hirsch辩称，“使用鼻窥器将黏膜瓣分离至鼻腔及蝶窦腔的宽度后，经鼻手术将通过一个较宽的新通道完成，除第一个线性切口外，该通道与鼻腔并未连通，因此可以防止或限制可能出现的感染”。此外，麻醉的选择也是二者手术的一大区别：Cushing采用气管内诱导全身麻醉；而Hirsch则选择局部可卡因麻醉。

112年前的今天，Cushing和Hirsch在生生不息的神经外科历史之路上“交汇”，并在关于手术异同点的辩论中不断摩擦出新的医学火花。尽管Cushing和Hirsch采用的技术不同，但他们的经蝶窦鼻中隔黏膜下切除术均获得了显著的治疗效果。现代经蝶窦手术已经迎来显微外科时代，但Cushing和Hirsch一个多世纪以前建立的基本技术仍与目前治疗鞍区病变的入路方式遥相呼应，不断造福于更多患者。