【病例概述】
2020年12月接诊一例来自河南的3岁女性患儿（身高：87cm，体重：12.5kg）。主诉：脑外伤后11个月，额顶部皮下囊性隆起1月余，进行性增大。患儿11月前因车祸头部致伤，于当地医院保守治疗，昏迷半月后转清醒，左侧肢体力弱、右眼视力下降，行高压氧康复治疗。治疗期间，额顶部皮下囊性隆起进行性增大，哭闹时更为显著，遂来我院就诊。门诊查体：神清可语、烦躁哭闹，口角右偏，查体欠配合，额顶皮下隆起明显、囊性、张力高，触诊额顶骨质不连续，左侧肢体活动差（肌力IV级），余神经系统查体阴性。头颅CT：右侧额顶部骨质不完整，皮下积液与颅内沟通；左侧额骨线样骨折；头颅MRI: 脑内多发软化灶，右额可见斑片状水肿信号影。双侧脑室扩张，右侧为著；右侧额角与硬膜下腔沟通，脑脊液信号突至右额顶部皮下，张力性积液形成。（图1）；
图1.患儿烦躁、哭闹，右侧额顶皮下囊性隆起明显，张力性积液形成。头颅CT/MRI提示右额顶骨骨折，右额叶多发软化灶，右侧脑室额角与硬膜下、皮下沟通，形成穿通畸形。
患儿重度颅脑损伤，右侧额顶叶脑软化灶合并脑室穿通畸形，张力性硬膜下积液并骨折线扩大，生长性骨折已形成，手术指征明确。鉴于脑室穿通畸形合并张力性积液，若强行修补破损硬膜并颅骨成形，势必因颅腔封闭进一步增加颅内压，一旦脑疝形成危及患儿生命。安全起见，决定分两步走：先于2020年12月16日行“右侧脑室-腹腔分流术”，缓解颅压（图2），术后患儿烦躁状态明显改善，张力性积液消失；再于2021年1月25日行“冠切额顶开颅硬脑膜修补+颅骨成型术”。术中可见冠状缝未闭合，额顶骨间隙宽达2.5cm，硬膜破损范围3.5X5.5cm，右侧额顶叶软化灶形成，色黄质软，有窦道与深方脑室沟通，显微镜下清除部分坏死灶，人工硬膜严密修补破损硬膜，三维钛网修补破损颅骨，固定良好，皮下留置引流管，手术顺利，术中出血约200ml，输注异体红细胞1单位、血浆100ml，安返病房监护。
术后患儿精神状态明显好转，皮下积液消失，余神经系统查体同前，术后2周顺利出院。术后3月门诊复诊，硬膜下积液消失，颅骨塑性满意，进一步康复中（图3）。
图2.脑室-腹腔分流术后，颅内压缓解明显，脑组织松弛，脑池、脑沟回显示好，皮下积液消失，患儿精神状态明显改善。
图3. A：术中见骨折线明显扩张，宽达2.5cm,硬膜破损严重，脑软化灶形成，有窦道与脑室沟通；B：硬膜严密修补，复查三维CT颅骨重塑满意，皮下张力性积液消失；C：术后三月门诊复查，患儿生长性骨折修补与重塑满意，合影留念。
【治疗体会】
本例3岁幼儿，脑外伤后，张力性皮下积液，提示硬膜破损，继而颅骨骨折线进行性扩大，提示生长性骨折形成。
颅骨生长性骨折（growing skull fracture）是婴幼儿颅骨骨折后特有的并发症，成因是颅内容物从骨折及硬膜缺损处疝出，随着婴幼儿的大脑不断发育、脑脊液搏动不断压迫破损骨缘，骨折线处逐渐扩大，形成生长性骨折[1]。
生长性骨折约占儿童颅骨骨折的0.05-1.60%[2]，高空坠落及交通事故是引发婴幼儿生长性骨折常见原因，其它也见于产伤及颅面手术并发症[3]。需要指出，并不是所有儿童颅骨骨折都会发展为生长性骨折，需要满足3个条件：1.颅骨骨折；2.硬膜破损；3.颅脑膨胀性生长的驱动力。因此，90%发生于0-3岁婴幼儿，尤其好发于1岁以下婴儿[4]，此时大脑处于急速发育阶段，对硬膜及颅骨缺损处可产生强大的推挤力。
生长性骨折按发展进程可分为3个时期：I期、骨折形成至骨折线增宽前，此时不容易诊断；II期、骨折线增宽后2个月内，此时颅骨缺损较小，及时手术封闭破损硬膜效果好；III期、骨折线增宽超过2个月，此时无论硬膜还是颅骨，缺损明显扩大，若不及时手术封闭，脑组织疝出嵌顿可导致明显的神经功能缺失[5]。
婴幼儿生长性骨折一经确诊，应尽早手术，争取在I-II期内完成。手术关键点是封闭破损硬膜，此阶段利用自体组织即可完成修补，效果好。本例患儿已属于III期，脑室穿通畸形合并张力性硬膜下积液，颅压高、患儿烦躁，治疗复杂性大大提高。因此，先行脑室-腹腔分流的目的是缓解颅高压、解除张力性积液；继而再次手术，目的是封闭破损硬膜、重塑颅骨。经两次手术，效果满意，随访中。
参考文献
