导语
尊敬的专家同道：
大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。疫情虽拉远了距离，却无法降低学习的热情，让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。
病例展示
1
患者基本信息
患者女，74岁。
主诉：因突发左侧肢体无力伴意识不清9小时入院。外院曾给予阿替普酶 60mg静脉溶栓。
既往：高血压病史20余年，口服非洛地平控制血压。
否认吸烟、饮酒史。
查体：BP170/100mmHg，昏睡状态，刺激下可发声，左侧鼻唇沟浅，左上下肢肌力0级，右上下肢肌力5级，左侧病理征阳性，感觉及共济检查不合作，颈软，脑膜刺激征阴性。
NIHSS 评分17分（意识2+提问4+左上4+左下4+面瘫1+构音2） 。
随机血糖6.1mmol/L。心电图：房颤心律。
颅脑CT无出血及新发梗死灶。
2
术前影像学检查
2021-11-29 19:29我院CT：右侧基底节、内囊后肢、放射冠可见低密度。
Rapid 软件评估，核心梗死体积10ml，缺血范围109ml，Mismatch 比例 10.9，提示急诊取栓预期获益较明显。
3
治疗策略
按有神经功能缺损症状开始计算，发病9小时后入院，虽然患者在外院已有静脉溶栓时间。但经过CTP评估患者，核心梗死体积较小，而缺血范围大，确实存在明显的可挽救脑缺血区域。
右侧颈内动脉末端闭塞，前交通动脉开放，但是右侧大脑中动脉未见显影，考虑右侧大脑中动脉M1起始部受累，从患者发病过程分析，及鉴于患者有房颤病史，考虑颈动脉末端以及大脑中动脉M1段心源性栓塞可能性大，狭窄基础上的急性闭塞要不除外。
因患者意识不清，伴有躁动，直接准备全麻下取栓治疗。
取栓方式？
TRAP 技术“三要素”：
TR (Trevo) 推拉技术释放trevo支架。
A（Aspiration） Catalyst 6远端通路导管进行抽吸，进一步抽吸和锚定近端血栓。
P（Proximal flow control） FlowGate2 BGC进行近端血流控制，降低拉栓过程的压力差和减少远端栓塞的发生。
4
诊疗经过
DSA-RICA：颈内动脉末端闭塞。
DSA-LICA/LV：Acom开放，但未向RMCA代偿供血；Pcom 没有开放。
5
手术过程
抽吸：考虑到血栓负荷较大，采用+心玮 6F-115，经中间导管负压抽吸1次，“冒烟”见右颈内动脉显影，但右侧大脑中动脉M1起始段以远不显影。
微导管到位：Synchro-14 微导丝带领，微导丝带微导管达到M2以远。
支架打开后造影，支架覆盖血栓
支架打开后状态
取栓：应用。
结果：释放后5分钟，50ml注射器持续负压抽吸中间管同时将支架微导管系统及中间管撤出体外，支架内见少许血栓，中间导管内抽出大量血栓，复查造影右侧大脑中动脉恢复血流。
发现夹层
右侧颈内动脉C1可见夹层，遂动脉内缓慢推注欣维宁6ml，并以6ml/h静脉泵入。
泵入替罗非班15分钟后再次造影，夹层仍存在，前向血流不受影响。
再观察10分钟后，造影，夹层明显好转。结束手术。
6
术后处理及预后转归
术后即刻Dyna CT无出血。
术后带气管插管入ICU。
持续替罗非班泵入12小时，立即鼻饲阿司匹林、氯吡格雷各300mg，并于次日改为各阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd。
术后14小时头颅CT
术后14小时CTP：CBF<30%体积为0ml， Tmax>6s 区域较术前明显减低。
术后颅内CTA：右侧大脑中动脉分支略稀疏。
术后48小时头颅MR：右侧基底节区梗死灶，怀疑有轻微出血转化。
转归：
2021-12-02 神志昏睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，无眼震及凝视，左侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力5级，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，左侧病理征阳性。NIHSS 14分（意识1+提问3+左上4+左下3+面瘫1+构音2）。
2021-12-14 出院
查体：神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，无凝视，言语可正确应答，欠流利。双侧感觉基本对称一致。右侧肢体肌力5级，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，左侧病理征阳性。NIHSS 9分（左上4+左下3+面瘫1+构音1）。
小结和体会
大负荷血栓的血管开通，应注意减少术中血栓逃逸。推荐使用TRAP技术。在BGC近端控制，远端抽吸的基础上，配合支架拉栓，最大限度减少血栓逃逸，增加一把通的成功率。
取栓术中的颅外段夹层，在替罗非班的基础上耐心观察，大部分能稳定，不需要支架置入。
专家点评
该病例为一例发病超过6小时，同时伴有房颤病史的患者，造影提示右侧颈动脉末端未见显影，结合病史，考虑为栓塞性闭塞，T型栓塞，为血栓负荷量大、开通难度较高的类型，为了增加FPE的概率，并且减少再次栓塞的风险，术者运用TRAP技术为首发技术是非常明智的选择。近端血流控制可减少远端栓子再脱落和补救措施，提升抽吸的效率，节约手术时间，较大程度的保证了FPE的实现。
取栓技术日新月异，联合技术组合，比如TRAP技术等，可为更多的AIS患者提供了更好的再通率。目前史赛克公司能够提供最全面的TRAP技术全套产品，融合了近端血流阻断、大孔径导管抽吸及远端取栓支架的TRAP技术，是针对大容量血栓负荷的栓塞型病变的有效选择。
技术的成功离不开材料的更新与发展。临床证据显示，良好临床预后、更低的梗死体积、以及更高的一次血管再通率与近端血流控制正相关。史赛克全新一代的可以提供足够大的内腔，兼容市面上多数的6F中间导管，优化了远端跟踪性和近端支撑性，以利于大血栓捕获，及更大的抽吸效果。
作为首个FDA批准的超时间窗（6-24小时）的适应症的支架，以其完全可视的特点，可以帮助判断支架位置与血栓的关系，帮助术中手术决策，从而提高安全有效性。同时优化的铂金丝排列和网眼结构，缩短的支架头端，以及FlexCell头端，减少与微导管的轴向摩擦，更加易于推送释放。
点评专家
孙瑄
首都医科大学附属北京天坛医院
神经介入中心副主任医师，科室临床业务副组长
中国介⼊医师分会神经介⼊委员会委员
中国医学装备协会医⽤用耗材专业委员会委员
中国卒中学会介⼊分会青年委员
中国老年保健医学研究会慢性病防治管理委员会委员
中国卒中学院讲师
长期从事脑血管病的介治疗，擅⻓缺血性脑血管病的诊断与介⼊治疗，对颅内外动脉狭窄的急、慢性血管闭塞的治疗有丰富的临床经验。对脑动脉瘤、血管畸形的诊断及治疗也有较多的临床经验，完成脑血管支架成形术约4000余例，参加危重和疑难病例、包括急诊病例约500余例，出血性疾病诊治1000余例，负责十四五科技部重大专项课题一项，作为骨干参加数项国内重大课题，在Stroke及JNIS等杂志发表SCI数十篇，曾获得省级科技进步奖及成果鉴定。
术者简介
END
