术者寄语
部分颅内大动脉闭塞患者可以耐受初始急性闭塞进入非急性期，包括亚急性期到慢性期闭塞。有研究表明，尽管接受积极的药物治疗，非急性期颅内大动脉闭塞患者中发生继发性卒中的风险仍较高，症状性慢性颅内动脉闭塞患者的年卒中风险可达23.4%。针对颅内颈内动脉的非急性闭塞进行血管内再通治疗在既往文献中有过报道，研究提示血管内再通治疗可改善非急性期颅内大动脉闭塞患者的脑灌注，降低同侧缺血性卒中风险，且围手术期严重并发症发生率较低。
加奇生物SacSpeed®球囊扩张导管是一款快速交换球囊，便于术者的操作；球囊外径较小更易于通过狭窄病变，可有效减少球囊扩张治疗过程中可能造成的斑块脱落或夹层形成；1500mm工作长度可兼容多种常规中间导管；非急性期颅内动脉闭塞的血管内治疗时具有良好的安全性和有效性。
本期嘉介谈邀请贵州医科大学附属医院李军教授，展示SacSpeed®球囊扩张导管治疗非急性期左侧颈内动脉闭塞应用体会，精彩不容错过。
患者基本信息
女性，51岁，主诉：因“左侧肢体无力，发现双侧颈内动脉闭塞2月余”入院。
简要病史
现病史：患者2月余前无明显诱因下出现左侧肢体无力，伴意识障碍、言语不清、头晕、恶心，无头痛、呕吐、耳鸣，无视物成双、视物不清、一过性黑曚，无四肢抽搐、双眼向上凝视、口角流涎等。就诊我院完善相关检查后考虑为“双侧颈内动脉闭塞、脑梗死恢复期、血管认知功能障碍”，予以改善肌张力、改善脑循环、调脂稳斑、营养神经、康复等相关治疗好转后出院。现患者仍遗留有左侧肢体无力，为求进一步全脑血管造影及必要时血管内治疗就诊我院门诊，门诊以“脑梗死恢复期”收入院。发病以来精神、饮食及睡眠可，大小便无殊，体重无明显增减。
既往史：既往“2型糖尿病”病史10余年，予以“甘精胰岛素10U qn、盐酸二甲双胍片0.5g bid、阿卡波糖0.5g tid”降糖治疗。既往“脑梗死”病史2余年，遗留右侧肢体乏力；否认“高血压、冠心病、慢性肾炎”等系统疾病病史。否认“肝炎、伤寒或副伤寒、结核”等传染病病史。
查体情况
神志清，高级认知功能明显下降，定向力、记忆力、计算力配合不能。查体基本不能配合。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟无明显变浅。口角向右歪斜，伸舌左偏，咽弓上抬可，双侧咽反射正常。颈软无抵抗。右侧肢体肌力4-级，左侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力粗测3级。四肢肌张力增高，左侧肢体腱反射（+），右侧肢体腱反射（++）。肢体痛觉、触觉、关节位置觉检查不配合。共济运动检查不配合。双上肢Rossolimo征（-），双侧Hoffmann征（-），掌颌反射（-）。双下肢Babinski征（+），Chaddock征（+），Oppenheim征（+），Gordon征（-），Pussep征（-），Scheffer征（-）。脑膜刺激征：Kernig征（-），Brudzinski征（-）。
初步诊断
1. 脑梗死
2. 脑梗死恢复期
3. 高血压病
术前影像学检查
颅脑MR：双侧大脑半球脑梗死，右侧基底节区脑出血，双侧颈内动脉闭塞，左侧后交通动脉开放。
颅脑CT：右侧基底节区出血已吸收，右侧额叶、胼胝体膝部、左侧半卵圆中心软化灶。
双侧颈内动脉非急性期闭塞
脑梗死恢复期
血管性认知功能障碍
2型糖尿病
评估：患者为双侧颈内动脉非急性期闭塞病例，左侧后交通动脉开放。前期经过积极的药物治疗后患者仍遗留有明显肢体运动功能障碍症状，考虑积极血管内治疗开通左侧颈内动脉闭塞。经过与家属的充分沟通，家属理解手术风险，同意手术治疗。
手术方案：拟一期球囊扩张开通闭塞段，若闭塞段有血栓行抽吸或支架取栓，必要时二期支架植入治疗。术中选择双侧股动脉穿刺置管，一侧超选左侧颈内动脉，另一侧超选左侧椎动脉，双路图下超选左侧大脑中动脉。
风险及预案：拟采取小球囊进行缓慢扩张，从而避免球囊扩张时可能造成的斑块脱落或夹层形成；术中及术后严格控制血压，术中尽量减少造影剂的使用从而避免血管内治疗过程中可能会出现的过度灌注。
8F股动脉鞘
5F动脉导管鞘
5F单弯导管
0.035in泥鳅导丝
8F导引导管
0.014in微导丝
10系微导管
加奇生物SacSpeed®球囊扩张导管1.75×15mm
双侧股动脉穿刺，一侧超选左侧颈内动脉，另一侧超选左侧椎动脉，双路图下超选左侧大脑中动脉。
顺利超选左侧大脑中动脉。
左侧椎动脉造影确认未发生栓子逃逸。
1.75×15mm SacSpeed®球囊扩张导管命名压6atm进行扩张，扩张后见左侧颈内动脉前向血流恢复。
球囊扩张后，左侧椎动脉造影见无栓子逃逸。
左侧颈内动脉造影见，左侧颈内动脉C4末端高密度栓子影。
远端通路导管送入栓子近端多次负压抽吸，抽吸出乳白色的栓子。再次造影见，左侧颈内动脉末端再通，左侧颈内动脉残余狭窄约50%，前交通动脉开放，向右侧大脑前动脉及右侧大脑中动脉供血区代偿供血。
左侧颈内动脉C4远端见游离内膜片。
观察30分钟，前向血流通畅，为减少术后发生过度灌注损害，拟必要时行二期支架置入。
术后正位造影。
术后至神经内科监护室监护治疗，术后持续替罗非班泵入，控制收缩压在120mmHg左右。同时密切监测患者生命体征、神经系统症状及体征、穿刺部位渗血、下肢远端血供情况。考虑患者长期卧床，予以2代头孢预防感染。
左侧颈内动脉再通，左侧颈内动脉C6段局部重度狭窄，脑灌注情况改善。
病例小结
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李军
贵州医科大学附属医院
医学硕士，神经内科 副主任医师
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