病例一：

陈梓H，男，8岁，以“头部外伤后3天余”入院。入院3天前从高处摔下，伤及头部，当时头痛，头晕，恶性，呕吐，伤后无昏迷，头皮有裂伤伴出血不止，给予清创缝合，以“闭合性头外伤，头皮裂伤”收入院。

查体:GCS 15分，神志清，精神可，头顶部有多处皮肤裂伤，已缝合，双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，四肢脊柱无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

头颅CT提示：1.颅骨骨折。2.右侧硬膜外血肿。

入院诊断：1.颅骨骨折。2.右侧硬膜外血肿

2021年8月22日入院时颅脑CT（伤后3天）:

颅脑损伤时，易于损伤脑膜中动脉及其分支，因此，硬脑膜外血肿的主要来源是脑膜中动脉；除此之外，硬脑膜表面小血管、颅内静脉窦、脑膜中静脉、板障静脉或导血管损伤也可酿成硬脑膜外血肿。

结合该患儿外伤史、出血速度、出血部位及颅脑CT检查骨折情况，考虑出血来源于硬脑膜表面小血管与颅骨剥离出血及颅骨骨折板障出血，小儿硬膜外血肿有其年龄的特殊性，由于骨质弹性较大，受到外力作用瞬间，颅骨凹陷，外力消失后，骨折弹起复位，因为硬脑膜与颅骨粘连尚不紧密而复位较慢，硬脑膜剥离致表面小血管损伤出血，形成硬膜外血肿。

2021年8月25日CT复查，出血量较入院时增加，高密度血肿略有增加，低密度硬膜外血肿增加明显。患者 GCS 15分，神志清，精神好，偶有头痛，四肢活动好。

依据2021年8月25日CT三维重建，颅内硬膜外血肿占位(红色部分)=高密度血肿+低密度血肿

混合血肿量为30.9ml

成人急性硬膜外血肿的外科手术治疗规范

1.外科手术指征:

①不管病人的GCS评分，成人急性硬膜外血肿>30毫升，需立刻开颅手术清除血肿;

② 血肿<30毫升，而且最大厚度<15毫米，中线移位<5毫米，GCS 评分>8 分，没有局灶损害症状的病人可以保守治疗，但必须严密观察病情变化，并行CT 动态观察血脑中变化。一旦出现临床意识改变、甚至瞳孔变化或 CT血肿增大，都应该立刻行外科手术血肿清除。

2.手术方法: 尽管目前没有充分能机前瞻性多中心对照研究证据来支持某一种外科手术方法.但应该按照血肿部位取常规骨瓣开颅，完全消除血肿和彻底止血。不应该采用钻孔引流治疗急性硬膜外血肿。通常情况下，l颅骨应该同期还原固定，但对于巨大硬膜外血肿、中线移位明显、双侧瞳孔撒大的病人，可以采用去除颅骨减压和硬脑膜减张缝合技术，避免大面积脑梗塞造成的继发性颅高压和脑疝，再次行去除颅骨减压手术。

该患儿8岁，颅骨发育尚未停止，颅腔容积明显小于成年人，出血量大于30ml，发病3天来院CT检查提示硬膜外血肿，仍属于急性硬膜外血肿定义范畴，虽然患者神志清，GCS15分，如果参考成人急性硬膜外血肿的外科手术治疗规范,需要手术治疗，手术方法为：常规骨瓣开颅，因为不建议采用钻孔引流手术治疗。

仔细阅2021年8月25日下面的这几层CT平片，硬膜外血肿部分呈低密度液态部分（发病后第六天），与发病后第三天（入院时）对比均有液态部分血肿，对于该患儿来说是不是有更好的个体化治疗方案？

MRI检查，占位效应明显，进一步明确混合性硬膜外范围大小。

脑补一下8岁患儿骨瓣开颅手术的创伤，尚未发育成型的颅骨，全麻术中的输血...

能否规划行液态硬膜外血肿引流术？减轻颅内占位效应，减轻脑组织受压，有利于患儿脑组织发育；手术切口可选择位于发迹内、血肿最上端置管，减少手术创伤，避免影响面部容貌，固态血肿根据术后CT复查情况再考虑是否应用尿激酶术腔应用。

为实现上述手术规划，行3D Slicer下打印3D定位导板，黄色导板上的圆孔拟为手术钻孔置管部位。

依据3D定位导板进行血肿穿刺置管引流术，完美实现手术规划，术中引流出液态血肿部分约20ml，术后患者头痛消退，术后第一天CT复查，液态血肿完全引出，硬膜外血肿明显减小，受压脑组织膨复（绿色的为引流管）。

仔细看下图，引流管位于硬膜外，由于血肿迅速引流，脑组织膨复不全，硬膜下为低密度渗液积存。

三维重建，可见引流管位于切口上方，头皮另戳孔引出

引流管与颅骨的关系

引流管与术后第一天残存血肿及脑组织的关系

术后第七天CT复查，患儿GCS 15分，神志清，精神好，四肢活动好。

病例二：

陈梓R(与病例一不是一家人)，男，4岁，以“摔伤头部伴头痛、频繁呕吐七小时余”为入院。入院7小时前从车上摔下致头部及全身多处损伤，当时昏迷，数分钟后清醒、对受伤经过不能回忆起，头痛、头晕，恶心，频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血、黑便，头面部多处肿痛,全身多处疼痛不适，无抽搐、失语、肢体瘫痪和大小便失禁，急诊就诊。查：GCS 15分，左侧顶部肿胀、压疼，可触及头皮下血肿。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在，四肢:关节活动可,无畸形. 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出 。

初步诊断: 1.顶骨骨折 2.左顶部创伤性硬膜外血肿 

2022年2月26日CT(入院时)，左侧混合型硬膜外血肿，是否活动性出血？需要进一步观察及CT复查。

2022年2月27日CT复查，硬膜外血肿仍呈混合型，以液态为主，出血原因考虑同第一例。患儿神志清，精神差，伴纳差、呕吐。

3D Slicer下三维重建并计算硬膜外血肿量约21.3ml

三维下硬膜外血肿在颅内的位置

如果选择4岁的患儿骨瓣开颅手术治疗，术中情况可能如下：去除骨瓣，清除血肿，骨瓣再复位，术中需要气管插管全麻及输血治疗...

参考第一例手术方案及患儿如下CT，拟行微创置管引流液态血肿减压

3D Slicer下导板定位，弧形切口3cm，可见颅骨骨折，颅骨钻孔置管，引流出液态血肿约16ml。

2022年3月1日CT复查（术后第二天），血肿引流基本干净，患儿神志清，GCS15分，精神好，饮食、睡眠正常，四肢活动好。

术后三维重建，一管一孔解决血肿问题

2022年4月15日CT随访，无残存血肿。

感悟一下：

1、3D Slicer下小儿硬膜外血肿微创置管确实能解决手术问题，个体化的治疗方案是有选择性但不具有普遍性，成人急性硬膜外血肿的手术治疗规范仍具有指导意义；

2、小儿急性硬膜外血肿有其年龄的特殊性，规范治疗任重而道远；

3、为什么有部分小儿会出血混合性的硬膜外血肿而成人不常见？其机理是什么？

4、3D Slicer能帮助临床医生更好地实现手术规划，有利于临床工作的开展。

本篇民权县人民医院神经外科3D打印手术微创团队

作者：吴阳  主任医师   单位：河南省人民医院豫东分院.民权县人民医院神经外科、河南省天然药物提取与医疗技术应用工程研究中心

民权县人民医院神经外科开放床位80张，内设民权县颅脑创伤救治中心、脑出血研究所（脑出血微创治疗中心）、重症监护室。本科室现拥有蔡司显微镜，脑室内镜、微创钻颅设备，蛇牌、西山等开颅设备，成功开展颅脑显微微创技术，立体定向脑出血微创钻孔、成功应用3D Slicer、Mimics、E3D技术于临床。科室多人拥有神经创伤重症“5C”证及神经外科专科医师证书。

民权县人民医院神经外科.民权3D打印医学研究所全面开展数字神经外科、虚拟现实技术、多模态融合技术、3D打印穿刺导板，可应用治疗高血压脑出血微创穿刺治疗，脑肿瘤术前精准定位、术前模拟规划、临床教学及更精准的微创治疗等等，3D打印颅骨模型，三叉神经痛微创治疗等，术前规划直观，穿刺治疗方便，减少术中操作时间，3D打印脊椎术前规划钉道，颅内肿瘤定位.....，科技结合临床，个体化治疗，3D转化精准医学治疗！

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