黏液乳头状室管膜瘤一例（神经病理系列十四）---浙二神外周刊（第352期） - 脑医汇 - 神外资讯

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前言

神经病理是临床诊断，尤其是神经肿瘤诊断的最重要一环。根据神经病理的最终诊断结果决定下一步治疗方案。近年来，随着分子病理及基因检测的不断开展和深入，中枢神经系统病理诊断的更新也越来越快。如2021年底出版的第5版CNS WHO分类，增加了22种肿瘤新类型，修订了13种肿瘤的命名，其主要变化是分子诊断的权重更大，强调整合诊断和分层报告的重要性。因此，需要我们不断学习，与时俱进，提高诊断水平，以便更好地治疗病人。我院病理科自2011年起成立中枢神经病理亚专科，现有亚专科组成员8名，其中副主任医师3名，主治医师2名，住院医师3名。已开展神经病理相关的组织学、特殊染色、免疫组织化学及分子病理学（FISH、测序、甲基化检测等）。借助长期的临床实践，并于2011年和美国UCLA神经病理团队建立了联合会诊平台，不断交流合作，积累了丰富的经验。从第339期开始我们报道由浙大二院病理科神经病理团队汇总的系列病例，以期和大家充分交流讨论。欢迎大家批评指正。

病史简介

患者，男，17岁，因“双下肢无力伴麻木1月余”入院。

患者于1月前无明显诱因下出现双下肢麻木，以右下肢为主，上楼梯时更甚，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气急，无四肢抽搐，无大小便失禁，当地医院腰椎MRI提示：T11-L1椎管内占位性病变。为求进一步治疗，以“椎管内肿瘤”收治入院。

我院术前腰椎磁共振：胸10-腰1椎体水平椎管内肿瘤，首先考虑室管膜瘤，椎管内多发播散转移，建议扩大扫描范围观察全脊柱椎管内情况，并建议颅脑检查，以除外生殖细胞肿瘤（图1）。

图1. 术前腰椎MRI。胸10-腰1椎体水平椎管内占位，病灶大小约21*13*90mm（左右x前后x上下）。病灶位于脊髓内，脊髓肿胀。脊髓病变不规则，边界清，邻近脊髓水肿。T1WI呈等、稍低信号，T2WI呈低等高混杂信号，增强扫描不均匀强化，肿块近侧椎管内脊髓表面脊膜增厚，多发大小不一结节状强化，肿块远侧终丝稍粗，椎管内局部斑点状等信号影。

诊治经过

入院后完善相关检查。行T10-L1椎管内肿瘤切除术。术中见肿瘤色红、质软，大小约10*2*2cm，神经根被推移至两侧，脊髓被推移至右前方，予瘤内减压后，剥离肿瘤与神经及脊髓间粘连，见肿瘤起源于T12终丝，予电凝后离断终丝，全切肿瘤，见T10脊髓表面覆盖红色肿瘤样组织，与脊髓边界不清，根据术前影像，考虑肿瘤播散转移可能性大。

术后颈椎、胸椎磁共振提示：颈椎管内脊髓表面、脑干前方、四脑室后缘及小脑半球表面多发强化灶，考虑多发播散转移，建议颅脑MRI增强扫描。胸10-腰1椎体水平椎管内脊髓室管膜瘤切除术后；椎管内多发播散转移灶。

病理诊断

大体：（T10-L1椎管内）送检灰红灰白碎组织一堆，大小3*3*0.6cm。

组织学：低倍镜下，肿瘤血管丰富、伴出血（图2. A）；肿瘤细胞呈上皮样、密度中等、异型性小，围绕玻璃样变血管周呈放射状排列（图2. B、C），伴大小不一微囊形成，血管周和微囊内可见嗜碱性黏液聚集（图2. D）。

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图2. 肿瘤血管丰富（A），肿瘤细胞围绕玻璃样变血管轴心呈乳头状生长（B，C），伴微囊形成及黏液样变（D）。

免疫组化结果：EMA个别细胞核旁点状 +，GFAP +，S-100 -，Vimentin +，CD99 +，CD56 +，P53 -，Ki-67<2%+，CK（AE1/AE3）-，EGFR -（图3）。

图3. 肿瘤细胞弥漫表达GFAP、CD56和Vimentin，个别肿瘤细胞核旁点状表达EMA，P53野生型，Ki-67增殖指数<2%。

最终诊断：（T10-L1椎管内）黏液乳头状室管膜瘤，CNS WHO 2级。

病例进展

患者术后9月余复查MRI提示“椎管内多发病灶较前增大”，建议住院治疗。排除禁忌后，行胸6-8脊髓髓内肿瘤切除术+胸6-8椎管减压术，术中见多发肿瘤，较大者有3枚，大小约3*1*1cm、2*1*1cm，1*1*1cm，分别位于胸6-8脊髓背侧及两侧，色灰红，质地软，神经根包绕于肿瘤内，肿瘤与脊髓间无边界，血供一般，脊髓受压明显。

术后组织病理检查见：肿瘤细胞上皮样，密度中等（图4. A），胞浆丰富、粉染，围绕血管周呈乳头状生长（图4. B、C），伴微囊形成和黏液样变（图4. D）。未见明确核分裂，未见坏死。

图4. 肿瘤血管较丰富（A），肿瘤细胞围绕纤维血管轴心形成乳头（B、C），伴微囊形成及黏液聚集（D）。

免疫组化学结果：GFAP +，S-100 -，Vimentin +，CD99 +/-，CD56 +，CK(AE1/AE3) -，EMA个别细胞核旁点状 +，Olig-2 -，P53 散在+，Ki-67 2-5%+（图5）。

图5. 肿瘤细胞表达GFAP、CD56和Vimentin，EMA个别肿瘤细胞核旁点状阳性，P53野生型，Ki-67增殖指数约2-5%。

特殊染色结果：PAS +，Masson -，V.G染色 -。

最终诊断：（椎管内）黏液乳头状室管膜瘤，CNS WHO 2级。

患者术后规范放疗，残存瘤灶缩小。

讨论

黏液乳头状室管膜瘤（Myxopapillary ependymoma）是特征为梭形或上皮样肿瘤细胞围绕血管周呈放射状排列，伴血管周围黏液样变及微囊形成的胶质肿瘤。鉴于黏液性乳头状室管膜瘤临床试验数据不支持WHO 1级临床行为，cIMPACT-NOW update7及第5版CNS WHO将其升级为WHO 2级^[1]。

黏液乳头状室管膜瘤可发生于所有年龄段，多见于中青年男性。几乎总是发生于脊髓圆锥和终丝，在终丝室管膜瘤中占比可高达83%。可多发，也可发生于脊髓颈胸段、侧脑室、第四脑室以及大脑等。中枢神经系统之外亦见报道，最常见的是骶尾部（类似脊索瘤）或骶前，罕见于子宫附件、坐骨窝、纵隔和肺^[2]。该肿瘤可随脑脊液播散，但也可多灶发生（非播散）^[3,4]。因此，当黏液乳头状室管膜瘤发生在神经轴的较高水平时，必须排除圆锥/终丝的原发。

黏液乳头状室管膜瘤最常见的临床表现为下背部慢性疼痛，可伴有坐骨神经痛、感觉运动障碍、阳痿以及二便失禁等。神经影像学典型表现为卵圆形、界清、对比度增强的肿块。脑脊液播散，尤其是硬膜囊远端播种，可能在就诊时已很明显。

黏液乳头状室管膜瘤的发病机制不清，可能与染色体拷贝数异常相关，包括16号染色体获得和10号染色体丢失，但总体上缺乏一致性^[5,6]。典型的黏液乳头状室管膜瘤具有独特的甲基化表型，但腰骶部伸长细胞型或乳头结构的经典型室管膜瘤亦有此甲基化表型^[6-8]。这提示该肿瘤可以表现为较少的黏液样改变，并形成常见的室管膜假菊形团结构，和伸长细胞特征。另有研究表明Warburg代谢的关键酶HK2、PKM2和PDK在黏液乳头状室管膜瘤中表达上调，并可被小分子抑制剂/激活剂靶向调节^[9]，但尚待临床试验进一步评估。

大体上，黏液乳头状室管膜瘤常有包膜，质软，粉至灰褐色。可呈胶冻状，可伴出血及囊性变。

组织学上，其典型表现为立方至细长的肿瘤细胞围绕玻璃样变的纤维血管轴心呈乳头状模式的放射状排列，伴血管周和微囊内嗜碱性黏液样物质聚集。黏液样物质PAS及阿辛蓝染色阳性，可帮助辨认乳头状结构少而伴有上皮样细胞融合成片者。肿瘤细胞呈旋涡状或束状生长常见，在某些典型病例中可见多形性肿瘤巨细胞亚群。常见的继发性改变有纤维化、出血及含铁血黄素沉积等。核分裂少见，Ki-67指数2-3%。称之为“间变性黏液乳头状室管膜瘤”的特殊病例表现为局部富于细胞以及黏液减少，并伴以下特征中至少2种：≥2核分裂/mm²、Ki-67增值指数≥10%、微血管增生、以及自发性坏死。

免疫组化染色GFAP的弥漫性表达可将黏液乳头状室管膜瘤与转移癌、副神经节瘤、神经鞘瘤、脊索瘤和黏液样软骨肉瘤区分开来。肿瘤细胞还可表达S-100、CD99、CD56；EMA一般阴，有时可有胞浆点状或膜阳性；和CK（AE1/AE3）会发生交叉反应，不表达CAM5.2、CK5/6、CK7和CK20，也不表达OLIG2。

典型黏液乳头状室管膜瘤在术中压片和涂片中表现为上皮样至梭形的肿瘤细胞，围绕血管呈乳头结构，伴血管周黏液样变，或排列在微囊周围。这种改变在细针穿刺中也很明显，GFAP表达阳性可以进一步证实。

由于黏液乳头状室管膜瘤可能发生软脑膜播散，故建议在首次手术和诊断后行颅脊髓MRI和脑脊液细胞学检查^[10]。

脊髓黏液乳头状室管膜瘤在儿童和成人中预后较好，10年总生存率> 90%。然而，由于肿瘤局部进展和/或硬膜囊内或向更高水平神经轴的脑脊液播散，肿块常无法完全切除，因此常需多次手术和辅助治疗。在儿童患者中，≥50%可发生脑脊液的播散^[11,12]。发生于圆锥者较马尾预后差，因为圆锥处肿瘤与脊髓紧密相连，不易切除。放疗可提高无进展生存期^[11]。细胞非典型性和少量有丝分裂似乎不影响预后^[13]。伴间变性组织学特征的肿瘤侵袭性行为风险增加^[14]。脊髓黏液乳头状室管膜瘤很少发生神经轴外转移，但转移常伴有骶尾部肿瘤病程的进展^[2]。

小结：虽然黏液乳头状室管膜瘤是一种预后较好的低级别胶质瘤，但其可沿脑脊液播散的生物学行为，如同本例，给临床根治性治疗带来一定困难。因而有必要对其潜在的分子改变进行深入探究，以期为后续治疗提供更好的指导。

参考文献

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（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院病理科洪文婷住院医师整理，许晶虹副主任医师审校，张建民主任终审）

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