一般资料
患者，男，54岁。
主诉：渐进性头痛伴左侧肢体麻木乏力1年。
现病史： 患者于1年前无明显诱因出现头痛，伴颈部牵拉样疼痛，伴左侧肢体麻木乏力，表现为肢体活动欠灵活，未予重视，头痛症状逐渐加重，并逐渐出现行走拖步，无恶心呕吐，无言语含糊，无肢体抽搐，无大小便失禁，无意识不清，无口角歪斜，无饮水呛咳、吞咽困难，1月前在广州市第一人民医院住院治疗，查体头颅CT及磁共振史右侧顶叶颅内占位，予对症治疗后症状稍缓解，1 周前出现上述症状加重，于我院住院治疗好转后出院。今患者未求进一步诊治，门诊拟“颅内占位性疾病：转移瘤？”收入我科。
既往史：10余年前头部被砖头砸伤，未遗留后遗症。
家族史：否认家族遗传病史。
查体：左侧肢体浅感觉减退，右侧肢体无异常，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级。
术前检查
1.酶免肿瘤五项afp.cea.199/125/153检验报告∶糖类抗原125 58.4U/ml f，糖类抗原19-9 44.9 U/ml f，神经特异性烯醇化酶19.20 ng/ml 1。
2.血常规分析：白细胞14.14*10^9/L 1，中性粒细胞数 8.03 *10^9/L
3.术前头颅MR提示：右侧顶叶可见一类圆形等T1长T2为主混杂信号影，轻度弥散受限，大小约为3.1×2.1×3.0cm，增强扫描周边明显强化，其内可见坏死灶，周边可见大片状水肿信号影；邻近侧脑室受压变扁，中线结构轻度向左侧移位。
4.诊断：右侧顶叶肿瘤，高级别胶质瘤与单发转移瘤鉴别。
术前诊断
颅内占位性疾病：转移瘤？：脑转移瘤生长快，病程一般均短，90%病人有头痛，患者有肺癌病史，脑转移瘤位于顶叶多见，好发于脑灰白质交界区，壁厚且内外壁不光整，有壁结节；CT多呈环形强化，周围水肿明显；脑转移瘤属于膨胀性生长，与正常脑组织分界清楚，由于血脑屏障破坏导致脑水肿；DWI呈高信号。该患者基本符合上诉临床症状和影像表现，因此该诊断概率大。
鉴别诊断
1.颅内原发性肿瘤：颅内原发性肿瘤特别是恶性胶质瘤需与脑转移瘤相鉴别。恶性胶质瘤病人病程较短，症状与体征发展快，但一般均为单发，无身体其他部位癌肿存在。
2.脑膜瘤：脑膜瘤就是一种起源于蛛网膜帽状细胞的脑肿瘤，好发于大脑半球的凸面、颅底和鞍旁区域等部位。因肿瘤呈膨胀性生长，病人往往以头疼和癫痫为首发症状。根据肿瘤位置不同，还可以出现视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍等。典型的脑膜瘤，在CT中，呈现孤立的等密度或高密度占位病变。其基底较宽，密度均匀一致，边缘清晰，瘤内可见钙化。增强后可见肿瘤明显增强，可见脑膜尾征。在磁共振中，T1WI、T2WI上多为等信号，可因钙化成分而呈现不均匀信号，瘤周可见不同程度水肿，增强扫描绝大多数呈明显均匀强化。结合患者影像学检查，暂不支持该诊断。
3.胶质母细胞瘤：胶质母细胞瘤为周围侵润性生长、中央膨胀性生长或是浸润性生长，通常分界清，周围水肿明显，瘤壁不规整，CT呈不规则环形强化，DWI为低信号，周围水肿区ADC值较脑脓肿周围水肿ADC值低，在MRT2上呈高信号。目前该诊断并不支持。
4.脑脓肿：有的脑脓肿脓腔不规则，周围伴有严重水肿或多发脓肿易于脑转移瘤相混淆，有的脑转移瘤在瘤腔中抽出脓样液体，可误诊为脑脓肿。但其脓样液无臭味，培养无细菌生长，脑脓肿一般有炎症过程或原发感染灶，而脑转移瘤有原发癌肿存在。
治疗计划
1.应用手术技术简介
——静脉保护技术
静脉保护技术是在手术过程中对重要的回流静脉进行保护，镂空静脉，不轻易离断，保障功能不受影响。减少术后脑水肿、脑出血等严重并发症的发生。可通过术前MRV、术中B超、血管造影、电生理监测等手段来评估该血管是否应该被保护。
——术中超声导航技术
术中超声导航是在术中用超声探头直接在脏器表面探查的超声检查法。有利于术中了解脏器血流动力学变化、病理改变等资料，且定位准确，能发现漏诊的小型或深部病灶，有助于判断和确定切除范围。
具有以下优点：分辨率高、清晰，实时，操作方便，费用低廉，血流变化
——无张力牵拉技术
无牵开外科手术（retractorless surgery）技术是指在脑手术中，以吸引器和双极电凝镊等显微手术器械替代脑自动牵开器（brain self-retractor），动态性牵开组织，达到暴露、减少脑损伤目的。
手术策略
1.气管插管全麻成功后，患者取仰卧位，头偏向左侧。根据肿物位置在右顶部作马蹄形切口。用2%碘酒、75%酒精常规消毒、铺巾。
2.全层切开头皮，头皮夹止血，皮瓣下垫纱布卷并悬吊。根据骨窗形状用开颅电锯铣开一范围约7*5cm骨窗。
3.硬膜妥善止血并悬吊后，马蹄形剪开硬膜，观察见肿物位于中央沟中央静脉下方，与中央静脉粘连紧密，与周围正常脑组织分界不明显，其表面脑皮层未见异常，脑搏动好。
4.于是在显微镜下，从中央静脉两侧分别将肿物与蛛网膜仔细分离，妥善保护中央静脉后，利用无张力牵拉技术沿肿物周边钝性分离肿物，边分离边止血，完整切除肿物。剖开肿物见呈鱼肉状，质韧，无完整包膜。将肿瘤瘤腔内出血点逐一妥善止血后，其内填塞明胶海绵及止血纱，此时脑膨出较明显，予速尿及激素推注脱水后未见改善，决定去骨瓣减压。观察术野无活动性出血后，脑表面覆盖人工硬脑膜。逐层缝合头皮。
术中图片
手术录像
术后影像
结 果
1
患者对手术耐受良好。
2
术后影像证实肿瘤切除干净。
3
患者术后无颅内感染、癫痫发作及神经功能损害表现
4
患者出院时头痛症状消失，肢体感觉、肌力改善
术后病理
病理诊断：送检“右侧额顶叶占位”切除：镜下见大量乳头样、片状生长的异型细胞，核大深染，染色质粗糙，核仁易见，可见核分裂；间质内血管增生；脉管内可见瘤栓。
免疫组化染色结果：NapsinA(少量+),TTF-1(+),CK7(+),CK20(斑驳+),CEA(-),EMA(+),CK-P(+),CK19(+),Galectin-3(-),Tg(-),PAX-5(-),Vimentin(斑驳+),S-100(-),Syn(-),GFAP(-),CD68(-),PSA(-),EGFR(+),ALK-D5F3(-),ALK-NEG(-)。结合HE及免疫组化染色结果符合“右侧额顶叶”转移性腺癌，考虑来源于肺的肺腺癌。请结合临床。
探讨
颅脑是肺癌最常见的转移器官，其中36%原发性肺癌患者会发生颅脑转移。原发性肺癌肺部组织血运丰富，癌细胞随血液流动入侵至小静脉或毛细血管，形成癌栓后促使其进行远处转移。有研究发现，肺癌脑转移瘤病机与癌细胞经淋巴道入血进行转移有关。脑部血液供给丰富，给脱落的肺癌细胞提供了温暖、舒适的生存空间。一般情况下脑转移瘤常见于幕上及幕下，其中以幕上为主。病变主要分布在皮层下，且水肿明显。肺癌脑转移瘤有极高的死亡率，严重影响患者生命健康。
随着影像学诊断技术的发展及普及，MRI成为诊断肺癌颅内转移瘤的有效方法。使用MR诊断肺癌脑转移瘤有助于预防肺癌转移或肺癌脑转移瘤合并出血带来的恶性事件，指导临床治疗，提高预后。MRI对颅内水肿、占位性病变有一定的特异性，故能作为诊断肺癌脑转移瘤的主要方法。
同时，肺癌脑转移瘤患者易合并脑出血，此时CT不易鉴别及反映颅内组织水肿情况。CT在反映微小肺癌脑转移瘤上的价值不及MRI。目前肺癌脑转移瘤MRI的特点主要有以下几种：
(1)肺癌脑转移瘤以多发病灶为主，单发病灶较少。常位于天幕及以上的灰白质交界区。
(2)肺癌脑转移瘤体积较小，伴有明显的水肿情况，其形态以指样水肿为主，具有小病灶、大水肿的特点。
(3)注射对比剂开启增强扫描后常见囊性病变坏死，影像特征具有非常明显的环形强化特点。
(4)鳞癌常见囊变，腺癌常见单发病灶。有文献报道认为，肺癌脑转移瘤MRI诊断结果与病理结果的一致性较高，建议将其作为诊断肺癌脑转移瘤的首选方法。综上所述，MRI有利于临床判断肺癌脑转移瘤类型、水肿及分化情况，提高诊断结果与病理结果一致性，指导临床治疗。
相对于其他治疗方式，手术治疗脑转移瘤具有多重优势。首先，它是唯一能够提供病理诊断的治疗方法，这也为其他治疗策略的制定提供了必要的前提条件。其次，直接切除病变，重建脑脊液循环，缓解颅内高压症状，并减少激素依赖性，对于伴有癫痫发作的患者，手术可以直接切除癫痫灶。因此，手术治疗仍然是迅速缓解症状的唯一选择。脑转移瘤通常是实性肿瘤，由于脑转移瘤生长迅速，通常在转移瘤周围形成假性包膜，这与水肿的脑组织形成明显的界面。手术中要充分利用此“包膜”，仔细分辨转移瘤与正常脑组织之间的界面，减少对正常脑组织的损伤。有专家注意到，进行分块切除比整体切除具有更高的局部复发风险，证明整块切除不会增加术后并发症，即使是在功能区的脑转移瘤或 巨大的脑转移瘤。
有专家提出，应该限制使用超声吸引刀进行分块切除脑转移瘤，以减少手术后软脑膜播种的风险，特别是在肿瘤与脑脊液通路相接触时，例如后颅窝肿瘤手术时尽量使用整体切除技术。随着导航技术、神经影像技术的进步和术中ＭＲＩ设备、术中Ｂ超技术的应用，手术效果和安全性也明显提升。有专家在切除脑转移瘤的过程中使用荧光素来显示转移瘤的边界，结果显示转移瘤的全切除率为８３％，没有发现与使用荧光素相关的并发症。有专家使用术中脑成像技术、术中导航及术中电生理监测来切除脑中央区的转移瘤，结果显示，脑转移瘤的全切除率和脑功能区的保护得到明显提高，术后神经功能缺陷明显下降，进而提高了患者的术后生存质量。
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