近期，北院重症医学科成功救治了几例神经重症危重病人，这些患者的脑组织都经历了一次俗称“变黑变白”的过程。
脑组织变黑：出血或创伤周围形成水肿，CT密度值下降，或者出血或创伤造成的低灌注，引起皮髓质界限不清，低密度改变；
脑组织变白：脑组织水肿局限，缺血半暗带血流恢复，CT密度值升高，趋近正常脑组织密度。
这几例患者都有一个共同特点，开颅术后患者，入科都有意识障碍，脑结构受压变形，低密度脑水肿范围广泛，存在再次开颅手术的临界指征，通过我们医护团队的精心呵护，脑灌注压的目标值管理，患者转危为安，为便于我们团队系统学习总结临床经验，争取下次做的更好，也顺便向大家汇报一下我们的日常工作，特整理分享如下：
01
患者，男，51岁，因蛛网膜下腔出血，术前Hutt-Hess分级为3-4级，行颅内动脉瘤夹闭手术，术中脑肿胀严重，夹闭动脉瘤困难，艰难完成手术，术后转入我科进一步治疗，入科时患者浅昏迷状态，双侧瞳孔直径约3.0mm，对光反应均迟钝，术后第一天复查头颅CT提示：额颞叶低密度改变，考虑脑水肿所致，环池模糊不清。
患者入科给予脱水、输血、镇静、镇痛、高渗盐水，营养神经、预防癫痫、亚低温治疗，复测血气，动态调整呼吸机参数，有创血压监测实时管控血压，接液压耦合颅内压监测精准监测颅内压，保持一定范围的脑灌注压（60-90mmHg），恢复脑血流，加快缺血半暗带功能的恢复，同时，严密监测患者神志、瞳孔、生命体征、GCS评分、影像学的变化，以上为北院重症医学科神经重症病人脑灌注压目标值管理方案。患者术后4天，复查头颅CT提示：低密度脑水肿范围进一步扩大，脑沟脑池消失，侧脑室外引流管引流液较前明显减少，考虑脑水肿所致脑脊液分泌减少。
经过我们科室医护人员精心呵护，患者术后第13天，意识逐渐恢复，有遵嘱动作，夹闭头部引流管，头颅CT提示：低密度水肿面积较前明显缩小，无急性脑积水发生，开始更换腰大池置管，逐步安排转入普通病房继续治疗。
02
患者男性，48岁，患者因重症脑出血术后入住我科，术后第二天患者出现瞳孔散大，复查头颅CT提示：迟发出血，向患者家属告知病情，再次开颅手术清除血肿去骨瓣减压。
术后第一天复查头颅CT提示:迟发血肿清除满意，但患者基底节区水肿范围广泛，目前患者意识呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径约3.0mm，对光反应均消失，患者能不能苏醒，预后怎样，我们团队面临很大的挑战。
按科室制定的神经重症病人的脑灌注压目标值管理方案给予综合管理，患者有侧脑室外引流，连接液压耦合颅内监测实时监测颅内压及灌注压，动态调整血压及颅内压，维持良好的脑灌注压，患者意识逐渐恢复，术后第十天复查头颅CT提示：右侧基底节区水肿范围较前缩小，我们团队又成功了。
03
患者，男性，56岁，意识呈浅昏迷，双侧瞳孔直径约3.0mm，对光反应均消失，呼吸微弱，需呼吸机辅助呼吸，因重型颅脑损伤在外院行两次手术，因病情危重，术后转入我科进一步治疗，入院头颅CT提示：左侧额颞枕部低密度改变，考虑创伤性脑水肿，不排除脑水肿进一步加重，需手术干预的可能性。
按照科室神经重症病人脑灌注压目标值管理方案，因该患者无颅内压监测，设定颅内压为15-20mmHg，使用血管活动药物维持一定平均动脉血压，保证一定范围脑灌注压（70-90mmHg），经过以上诊治过程，患者一周后复查头颅CT提示：脑水肿范围明显缩小，保守成功。
04
患者，男，47岁，中度昏迷，双侧瞳孔直径约3.0mm，对光反应均消失，因重型颅脑损伤，行幕上开颅颅内血肿去骨瓣减压术，因病情危重术后转我科治疗，术后复查头颅CT提示：迟发出血，合并额颞枕叶创伤性脑水肿，同侧枕角受压消失。
入科后给予神经重症病人脑灌注压目标值管理方案，依据正常颅内压范围，使用药物维持一定的平均动脉血压，保证一定范围的脑灌注压，术后4天，患者意识恢复为浅昏迷状态，复查头颅CT提示脑水肿范围未见进一步扩大，术后迟发出血较前稍吸收，逐渐调整甘露醇及浓盐剂量，动态监测内环境。
术后18天，患者意识呈嗜睡状态，有遵嘱动作，复查头颅CT提示：创伤性脑水肿已经完全消失，颅内基本结构恢复。
以上分享的四个病例，患者都经历了脑子变黑，变白的过程，变黑的时候我们无能为力，变白的过程我们一直都在努力。脑子变黑的原因：有原发性脑损伤，手术所带来的脑组织创伤，继发性的患者脑血流增加或减少等，脑子变白的过程：在镇静镇痛，脱水剂的使用，亚低温治疗，预防癫痫，在颅内压监测，有创血压动态监测下，管理脑灌注压，减少脑的过度灌注以及灌注不足，降低这两种情况继发性脑功能损害的发生。
关注患者的神志瞳孔肢体反射等临床表现，GCS评分、颅内压监测，影像学变化，是我们管理危重病人的基础，通过重点观察，反复评估，动态调整，相互验证实施等情况，成功救治了很多危重患者。若患者无颅内压监测，控制脑灌注压数值稍高一点（70-90mmHg），避免低灌注带来缺血反应。
其实，在我们团队管理这些神经重症病人过程中，也遇到过脑灌注压高灌注或低灌注情况，遇到高灌注时，我们需要重新审视我们的镇静镇痛药物实施是否到位、脱水剂剂量大小、血压控制是否理想、有无新的并发症发生情况等，遇到低灌注时，我们要评估病人的容量怎样，必要时使用血管活性药物提升血压，镇静镇痛深度是否过量等，经过综合调整，动态评估，以避免脑灌注过低或过高带来的副反应。
以上分享的几个病人，是我们通过对脑灌注压目标值管理，我们也看到患者获益明显，这也对我们团队继续深化执行目标值管理给予了很大的鼓励，我们将在以后的工作中，随着神经重症监测技术的不断增加，比如脑电监测、脑血流监测、脑氧监测技术的投入使用，我们也会有更深层次的目标值管理，将会有更多患者受益。
变化的世界，不变的原则，几位主任带领我们应用规范化的神经重症评估及目标值管理的理念，去管理危重症患者的每一项指标，通过神经重症病人脑灌注压目标值管理方案把开颅术后仍有可能需要再次手术的患者通过规范的管理规避再次手术，我们一直努力在为患者争取更良好预后的路上。
夯实重症基础，拯救危重患者，获得同行认可，赢取患者好评。
