病史简介
患者：
48岁，男性
主诉：
反复头痛、头晕2年。
现病史：
患者2年来反复头痛、头晕；在外院就诊行头颈CTA检查提示：右侧大脑中动脉M1段远端分叉部动脉瘤。
既往史：
否认其他慢性病史。
入院查体情况：
神经系统无明显阳性体征。
脑血管造影
见右侧大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤，累及多干型：颞干、大脑中动脉上下干4个分支均受累。
治疗过程
手术策略
1. 术中需保护右侧大脑中动脉各分支，拟采用Y型支架辅助弹簧圈栓塞。支架释放策略见下图：自右侧大脑中动脉M1段—动脉瘤颈段—下干植入Solitaire 支架（红色A），穿该支架网眼—动脉瘤—上干分支植入EP-Ⅱ支架（蓝色 B）。通过微导管（黑色）输送弹簧圈栓塞动脉瘤。
2. 术前准备：阿司匹林肠溶片100mg/d+替格瑞洛90mg Bid（患者为氯吡格雷基因中间代谢型）5天。
手术过程
通过瘤内成袢技术，在Synchro导丝导引下将Rebar18微导管送入下干M2远端。
Echelon-10微导管送入动脉瘤腔内；
通过Rebar18微导管释放Solitaire 4mm×20mm支架，撤出微导管。
微导丝穿Solitaire支架网眼超选拟释放支架的另一血管分支，送入微导管；释放EP-Ⅱ4mm×30mm支架，通过Echelon-10微导管动脉瘤内填入弹簧圈。
术后检查
动脉瘤Ⅲ级栓塞，大脑中动脉各分支显影良好。患者恢复好，神志清楚，言语清晰，四肢肌力正常。
讨论
大脑中动脉分叉部是动脉瘤的好发部位，且大脑中动脉分叉部的血管有较复杂的血管分支模式及发育变异。有关于大脑中动脉分叉部动脉瘤形态学分析统计，宽颈动脉瘤比例超过1/2，分支血管发自动脉瘤体达40%, 还常见有瘤内血栓、钙化、M1段狭窄、动脉瘤累及多干等，以上因素可能导致弹簧圈栓塞治疗大脑中动脉分叉部动脉瘤困难[1]。因此，对于大脑中动脉分叉部动脉瘤，尤其是宽颈动脉瘤的治疗方式，开颅夹闭手术还是血管内治疗目前仍存在争议[2][3]。
本例患者为右侧大脑中动脉分叉部未破裂宽颈动脉瘤，累及多个血管分支，我们采用Y型支架辅助弹簧圈栓塞，重塑瘤颈，很好的保护动脉瘤累及的各分支血管：
1. Solitaire支架金属覆盖率低，网孔较大，易于微导丝、微导管穿过。
2. Enterprise 2 是新一代雕刻支架，有良好的支撑性，兼顾顺应性和贴壁性较，在1.5mm及以上管径的血管中可打开。我们首先自下干M2段通过瘤颈段血管至M1段释放Solitaire，再穿过该支架网眼，自上干M2段释放Enterprise 2支架，Enterprise 2支架良好的支撑性在填入弹簧圈的过程中很好的保护了两支上干分支血管。
3. 该动脉瘤为较大的宽颈动脉瘤，Solitaire支架在完全释放后，退出微导管后，考虑在进行穿支架网眼操作时，支架有移位等风险，暂不予支架解脱，待手术结束时最后解脱。
4. 术后继续术前双联抗血小板治疗方案至3月复查。
术者简介
景睿/昆明医科大学第二附属医院
脑血管病科主治医师，硕士。
从事神经外科工作10余年，擅长脑脊髓血管疾病的神经介入治疗与神经外科显微外科手术。曾赴北京宣武医院神经外科学习进修。现任云南省卒中协会青年理事。
鲍娟/昆明医科大学第二附属医院
2008年毕业于中南大学湘雅医学院，博士。脑血管病科副教授。
擅长脑血管病疾病的诊治及神经介入治疗。主持科研项目获2015云南省卫生科技成果奖三等奖一项。在SCI、北大核心及国家级期刊发表论文30余篇。
现任“云南省康复医学会脑血管病专业委员会第三届委员会副主任委员”、“云南省医师协会神经介入专业委员会委员、常委”、 “中国老年医学会脑血管病分会第二届委员会委员”等学术任职。
参考文献：
[1]Jayaraman MV, Do HM, Versnick EJ, et al. Morphologic assessment of middle cerebral artery aneurysms for endovascular treatment[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2007,16(2):52–56.
[2]Eboli P, Ryan RW, Alexander JE, et al. Evolving role of endovascular treatment for MCA bifurcation aneurysms: Case series of 184 aneurysms and review of the literature[J]. Neurol Res,2014, 36(4): 332338.
[3]SantiagoDieppa DR, Pannell JS ,Khalessi AA.Endovascular and surgical options for ruptured middle cerebral artery aneurysms: Review of the literature[J]. Stroke Res Treat, 2014: 315906.
