题目：
动脉瘤性蛛网膜下腔出血后反复发作脑血管痉挛1例
Endovascular treatment for repeated ischemic attack due to vasospasm following aneurysmal SAH
摘要：
40岁女性患者，左侧颈内动脉床突段动脉瘤破裂后，因脑血管痉挛，反复出现缺血症状发作，成功经动脉内药物灌注及球囊扩张治疗后，未残留相关功能障碍，恢复良好。
A forty-year-old female with SAH caused by ruptured left carotid paraclinoid aneurysm experienced repeated ischemic attacks due to vasospasm, which was then treated by intra-arterial vasodilator infusion and balloon angioplasty. The patient recovered after the treatment without any functional deficits.
KEY WORDS： SAH, vasospasm
脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）是蛛网膜下腔出血后常见的并发症之一，通常发生在出血3天以后，6-8天达到发病高峰并可持续2-3周。约70%的蛛网膜下腔出血患者可从影像学检查发现不同程度的血管痉挛，15%-30%的患者可能出现临床症状并进展成为迟发性脑梗死（Delayed Cerebral Infarction，DCI），其中重症比率约为15%-20%（重症卒中或死亡）[1,2]。
脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血后导致临床预后恶化或死亡主要因素之一。通常脑血管痉挛可通过释放血性脑脊液以及使用抗血管痉挛药物预防其发生，在本例患者中虽然使用了常规预防治疗措施，但仍然反复因脑血管痉挛而出现缺血发作，现报道如下。
病例介绍
患者介绍
性别：女性
年龄：40岁
主诉：蛛网膜下腔出血动脉瘤栓塞术后4日，突发右侧肢体无力伴言语含糊30分钟
病史简介
现病史：突发头痛起病，伴恶心呕吐及短暂意识障碍（约10分钟），头颅CT提示广泛蛛网膜下腔出血，CTA示左侧颈内动脉床突旁大型动脉瘤。入院查体颈抵抗阳性，Hunt-Hess：2级，WFNS：I级。当日行动脉瘤单纯栓塞，术后即刻造影提示Raymond Ⅱ级栓塞。术后常规腰穿释放血性脑脊液并予标准尼莫地平及法舒地尔解痉治疗。术后3天复查CT示蛛网膜下腔出血较前明显减少，但左侧大脑前及大脑中动脉近端仍有积血。患者术后第4日晚9时突发失语，右侧肢体无力。
查体：神志清楚，言语含糊，右侧上下肢体肌力3级
初步诊断
蛛网膜下腔出血
左侧颈内动脉床突旁动脉瘤单纯栓塞术后
急性脑缺血发作：脑血管痉挛？
术前影像学检查
头颅CT、CTA及栓塞前后DSA
动脉瘤栓塞术后3天头颅CT
治疗方案
脑血管造影备动脉内法舒地尔灌注或球囊扩张成形术
5F Envoy MPD
法舒地尔
Scepter 4/15球囊
治疗过程
1、DSA提示左侧颈内动脉交通段、大脑前、大脑中动脉广泛痉挛，遂行法舒地尔灌注。以法舒地尔30mg稀释于20ml生理盐水，以1.5ml/min速度通过5F Envoy MPD持续动脉内灌注，期间间断造影，明确痉挛血管情况。
2、灌注120mg法舒地尔后患者肢体无力症状完全缓解，言语功能恢复。
左侧颈内动脉造影：动脉瘤栓塞术前与灌注前比较
治疗过程
1、DSA提示与上次造影相同部位血管重度痉挛，遂再次行法舒地尔灌注。
2、灌注60mg后，患者出现癫痫大发作，予地西泮5mg静推后终止，造影提示主干血管痉挛缓解不明显，遂决定行球囊扩张成形术。
3、选择Scepter 4/15球囊，于颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉主干扩张。
4、球囊扩张后，颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉主干管径显著恢复正常。
左侧颈内动脉造影：灌注前 vs 60mg法舒地尔灌注后
球囊扩张颈内动脉
球囊扩张颈内动脉末端及M1段
球囊扩张M1远端
球囊扩张A1段
治疗效果比较：动脉瘤栓塞术前（正常管径）
治疗效果比较：药物灌注后管径
治疗效果比较：球囊扩张后管径
术后情况
GCS 11分，混合性失语，右侧肢体偏瘫，肌力3级；次日明显好转，言语基本恢复同前，右侧肢体肌力4-5级。
抗脑血管痉挛：尼莫地平 150ml 微泵 1/日；尼莫地平片 60mg 口服 3/日；法舒地尔 30mg 静滴 2/日。
腰大池置管引流：每日100-150ml。
腰大池置管时释放的血性脑脊液
预后和随访
1、1周后MRA：未见明显血管痉挛，查体言语流利，右侧肢体肌力正常。
2、1月后DSA：动脉瘤未见显影，未见明显血管狭窄，无残留功能障碍。
球囊扩张后1周MRA
1月后DSA
讨论
1. 目前指南对于脑血管痉挛何时开始行介入干预及相应的手术指征并无明确推荐意见，但当出现以下情况时建议行脑血管造影并进行介入干预：
规范药物预防脑血管痉挛的情况下，患者出现新发局灶性神经功能缺损，在适当的药物调整及提升血压后持续2-4小时未见缓解。
患者意识水平明显下降，GCS评分下降超过1-2分。
有明确的影像学证据表明患者出现了脑血管痉挛：TCD提示靶血管血流速度超过120cm/s；CTA/CTP提示出现新发局限性血管缩窄或相应供血区的低灌注。
2. 经动脉血管灌注扩张药物治疗可以引起颅内压增高，心率及血压降低，治疗期间需对患者血压进行连续测量，一旦出现动脉压下降超过20mmHg需降低灌注速度或停止灌注，后循环血管灌注引起低血压较前循环更为常见，大多数为一过性血压降低，必要时可酌情使用升压药物；由于药物灌注后全脑血管扩张，部分患者可诱发癫痫发作，需及时使用药物终止癫痫并停止药物灌注；法舒地尔可引起脑出血发生（1.63%），术中、术后需密切关注。
3. 球囊过度扩张可能引起血管破裂，导致致死性后果。需选择合适直径的柔顺性扩张球囊，低压扩张，扩张速度宜慢不宜快。
明确的由脑血管痉挛引发的缺血发作必须重视并及时处理。
动脉内药物灌注及球囊扩张成型是介入治疗的主要方式。
动脉内灌注的血管扩张剂目前主要包括：
法舒地尔：30mg稀释于20ml生理盐水，以1.5ml/min速度持续动脉内灌注，单血管最大剂量60mg，若患者耐受良好，可至120mg。
尼莫地平：0.8mg团注，若无效或效果不理想，持续以25%浓度灌注10-30分钟，最大剂量5mg。
球囊扩张时应选用高顺应性球囊，低压扩张，宜慢不宜快。
蛛网膜下腔出血后严重的脑血管痉挛若不及时治疗，可发生不可逆的功能障碍，造成患者残疾，形成动脉瘤手术非常成功但患者预后很差的尴尬局面，所以在对于脑血管痉挛的治疗必须重视并及时处理，在血管内介入治疗时应注意：
药物灌注需严格把握剂量及灌注速度，密切观察患者情况，如出现动脉血压剧烈下降需调整灌注速度或暂停灌注；灌注期间间断造影明确灌注效果，达到预期效果后停止灌注，并停药观察，若血管稳定可结束手术。
若药物动脉灌注后痉挛改善不明显可在总药物剂量允许的条件下二次药物灌注。若出现局部顽固痉挛改善不明显，可考虑使用微导管超选至该痉挛血管处接触性药物灌注，提高局部药物浓度，改善灌注效率。
扩张球囊尽可能采用高顺应性球囊，减少对管壁的张力性伤害，球囊大小及扩张程度根据正常血管直径选择，宁小勿大，避免过度扩张导致血管撕裂形成夹层或出血，导致严重并发症。
参考文献：
点评专家简介
刘建民
海军军医大学附属长海医院
主任医师，教授，博导
脑血管病中心主任，全军脑血管病研究所所长
国家卫健委脑卒中防治工程专家委员会秘书长
国家卒中中心管理专家委员会副主任
中国卒中专科联盟副主席
国家“百万减残工程”南方办公室主任
中国医师协会介入医师分会副会长
中国医师协会神经外科医师分会常务委员
中华医学会神经外科分会常务委员
全军神经外科专业委员会副主任委员
世界神经介入大会（WLNC）执委
2011世界颅内支架大会（ICS）主席
2016/2021 WLNC主席
东亚神经介入大会（EACoN）主席
脑医汇-神介资讯主编
术者简介
方亦斌
同济大学附属上海第四人民医院
医学博士，副主任医师，脑血管病科主任，卒中中心执行主任
加拿大多伦多大学博士后、多伦多大学FIELDS研究所访问科学家
国家卫健委脑防委出血性外科专委会委员
入选上海市浦江人才计划
主持国家自然科学基金2项，省部级科研课题4项。以第一或通讯作者发表SCI论文20余篇
主攻脑血管病临床诊治及研究，擅长脑动脉瘤、脑血管畸形、脑梗死、颅内外动脉狭窄及颅内静脉性疾病的微创外科治疗
于瀛
海军军医大学附属长海医院
脑血管病中心 ，医学博士，主治医师，讲师
纽约州立大学布法罗分校访问学者
主持国家自然科学基金1项，以第一作者或通讯作者发表SCI、核心期刊论文10篇
