简单讲，在形成这个骨孔以后，在视野内可以看见额叶外方的硬脑膜，眶壁和眼眶内的眶骨膜。眼眶内部眶骨膜的暴露需要打开眶壁骨质实现，额叶外方的硬脑膜暴露需要打开额骨骨质，两者之间打开眶壁的部位是关键，这个部位就是MacCarty孔所在的部位。

左上小图示：一个骨孔可以同时显示额叶外方的硬脑膜（Dura），眶壁（Roof of orbit)和眼眶内的眶骨膜(Periorbita)^[2]。

如何实现完美定位，钻出理想的骨孔呢？前提是对相关的解剖结构熟悉。我们先看下方图示。这里涉及的颅骨主要有额骨，颧骨，蝶骨，涉及的骨缝主要有额颧缝，额蝶缝，蝶颧缝。由于涉及的解剖结构比较少，虽然短时间内就可掌握相关理论知识，但理解却需要一定时间的沉淀。

颅脑侧方颅骨构成及相关骨缝。（图片来自：Thieme: Atlas of Anatomy Head and Neuroanatomy)

眼眶呈四棱锥形，内侧壁几乎平行，外侧壁向后相交成90°角。眼眶内侧壁与外侧壁的夹角为45°角。眼眶内的眶骨膜对应的就是眼眶的骨性结构，选择合适的眼眶骨性结构部位钻孔可以实现眶壁和眶骨膜的暴露。同样，选择合适的额骨钻孔部位可以实现额部硬脑膜的暴露。两个要求同时满足，同时骨孔最小，就是最佳的Mac Carty孔。

从前部向后观察眼眶颅骨构成。眼眶的上壁前方主要由额骨构成，后方可见到一小部分蝶骨小翼。眼眶的外侧壁上部由额骨构成。外侧眶缘主要由颧骨构成，和额骨以额颧缝为界。颧骨后方主要是由蝶骨大翼构成，和外侧的颧骨以蝶颧缝为界，和上方的额骨以额蝶缝为界。

眼眶骨质的构成：额骨（frontal bone） 蝶骨（sphenoid bone） 颧骨（zygomatic bone) 上颌骨（maxilla) 泪骨（lacrimall bone) 筛骨（ethmoid bone) 颚骨（未标出)（图片来自：Thieme: Atlas of Anatomy Head and Neuroanatomy)

左图：1 颧骨 2 额骨 3 蝶骨大翼 4 蝶骨小翼 5 上颌骨

右图：1 额颧缝 2 额蝶缝 3 蝶颧缝

从侧方观察眼眶外侧壁周围的颅骨构成：上部是额骨，和下方的颧骨以额颧缝为界，和下方的蝶骨大翼以额蝶缝为界，颧骨和后方的蝶骨以蝶颧缝为界。蝶骨大翼在外侧方观察可见中间部位出现反折，反折部位以后的骨质主要构成中颅窝的骨性结构。

眼眶内侧面观：眼眶外侧壁骨质构成。（图片来自：Thieme: Atlas of Anatomy Head and Neuroanatomy)

眼眶外侧壁观：眼眶外侧壁骨质构成。

左图：1 额颧缝 2 额蝶缝 3冠状缝 4 顶蝶缝 5 鳞状缝 6 蝶颧缝

右图：1 额骨 2 蝶骨大翼 3 顶骨 4 颞骨 5 颧骨

从上方观察眼眶的颅骨构成：前方主要是额骨，后方是蝶骨小翼。额骨眼眶上方反折向上构成前颅窝骨壁。

左图：1 蝶骨小翼 2 蝶骨大翼 3 额骨

右图：不同颜色代表了相应颅骨范围。

（图片来自：Thieme: Atlas of Anatomy Head and Neuroanatomy)

在标本上我们可以看到，眼眶的上壁构成主要是额骨。眼眶的外侧壁构成主要是额骨，颧骨和蝶骨大翼。上部的额骨和下部的颧骨构成眼眶外侧壁的前部，上部的额骨和蝶骨大翼构成眼眶外侧壁的后部。

左图：箭头标注为蝶骨大翼反折部位

右图：1 蝶骨小翼 2 额骨 3 颧骨 4 颞骨 5 顶骨 6 蝶骨大翼

右图：箭头标记为蝶骨大翼反折部位

蝶骨大翼在眼眶外侧壁后方形成一个明显的形态上的反折，反折后的骨性部分增厚，对应颅骨内部为蝶骨嵴，蝶骨大翼后部主要构成中颅窝的外侧部和底部的骨性结构。如果能在骨质薄弱部位实现MacCarty孔，增厚的部位不作为选择。我们在寻找MacCarty孔时也就有了初步的范围，就是位于蝶骨大翼反折前和额骨的交界部位。

对MacCarty 孔精确定位，首屈一指的是shimizu的贡献^[3]。它通过具体的标本解剖证实关键孔位置在三缝交点额蝶缝后方5毫米，骨孔大小为10毫米，准确性为75%。这是目前被神经外科医生广泛接受的观点。

Tubbs等也进行了相关的研究，他们的结论是额颧缝后4.5毫米，向上6.8毫米可以精确定位MacCarty孔^[4]。在局部骨性标志不清晰的情况，这种方法更适合。

经典的MacCarty孔可以达到骨孔最小，最精确暴露额叶外方的硬脑膜，眶壁，眼眶内的眶骨膜。三缝交点后方的额蝶缝在形态上呈现向后上升趋势，而眼眶顶壁骨质呈现由前向后下降趋势，外侧壁呈现由外向内侧倾斜趋势。所以关键孔可以简单理解为上升骨缝和下降趋势眶壁骨质的最佳交汇点。由于眼眶外侧壁的骨质菲薄，在做标本的相关操作过程中，利用光线对不同厚度骨质的穿透作用，我们可以很容易的确定眶外侧壁的大致范围。在骨质透过度明显的区域钻孔，一般情况下暴露的是眼眶外侧壁的眶骨膜。换个角度考虑，透亮度较好的区域也就是四棱锥眼眶的一个平面，越接近平面中间部位，钻孔后暴露的只能是眶骨膜。这种情况下钻孔相当于垂直眶壁的平面，孔的下方不会出现眶壁结构。当由透亮度良好区域向透亮度不好区域过渡时，也就是由四棱锥一个平面过渡到另外一个平面。相应的，钻孔的方向逐渐由完全垂直眶壁所在平面过度到呈现一定角度，由颅顶方向观察，这个角度越来越大，极限是钻孔方向平行于眶壁方向，这种情况下就可以实现需要的骨孔。要实现关键孔的成功，就需要把钻孔位置设定在透亮度渐变区域的交界处。如下图所示：

右图：1 额颧缝 2 蝶颧缝 3 三缝交点 4 额蝶缝 直线代表的区域为眼眶外侧壁透亮度发生变化的交界区。此处也和关键孔的钻孔部位在理论上接近重合。

MacCarty孔不同于额颞入路的关键孔，由于不需要打开眶壁，额颞入路的关键孔形成后，只会在骨孔下方看到额叶外侧的硬脑膜。如果钻孔的位置偏低，可形成MacCarty孔或者单纯钻孔到眶内。

通过以上的分析，我们可以推导出如下结论，如果钻孔后没有看到额叶外侧的硬脑膜，扩大骨孔的方向应该是向后上方。相同道理，如果没有看到眶骨膜，扩大骨孔的方向应该是前下方。蝶骨大翼的内侧是蝶骨嵴，蝶骨嵴是前颅窝和中颅窝的分界线。如果需要形成骨孔既要暴露额叶外侧的硬脑膜，又要暴露眶骨膜，还需要暴露颞叶外侧的硬脑膜，只需要把骨孔向蝶骨大翼后方扩大即可，越过蝶骨嵴，即可暴露中颅窝硬脑膜。实现前颅窝硬脑膜，眶骨膜和中颅窝硬脑膜在一个骨孔内可见。如果只想暴露眶骨膜和中颅窝硬脑膜，在颅骨透过度明显的区域由前到后越过蝶骨嵴理论上即可实现，这种情况在临床上还没有见到应用的病例。

箭头标记为过度发达的蝶窦，钻孔时需要考虑蝶窦开放的处理。

左图：箭头标记骨孔为额颞入路常见骨孔位置，曲线标记为额颧缝。

右图：上部圆圈标记为额颞入路常见骨孔位置，下部圆圈标记为MacCarty孔常见位置。

每个人的颅骨都存在一定的差异，没有一种方法适用于任何人。由于颅骨形态的多样性，空间结构的复杂性，很难在局部一个平面精确定位相互之间的位置关系。这需要术前充分读片加以准备。尤其是分析MacCarty孔区域颅骨的构成及形态，才可能实现更高的成功率。