导语
尊敬的专家同道：
大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。疫情虽拉远了距离，却无法降低学习的热情，让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。
术者
（*排名不分先后）
黄鹞
西部战区总医院
胡苏华
随州市中心医院
陈钊
雅安市人民医院
点评专家
（*排名不分先后）
刘文华
武汉市第一医院
范进
西部战区总医院
陈长青
中南大学湘雅医院
病例展示
黄鹞教授：动脉M1-M2段闭塞取栓病例
1
患者基本信息
● 性别：男 年龄：57岁。
● 既往病史：高脂血症，右肾囊肿 慢性肾功能不全，结缔组织病，心肌炎。
● 神经系统查体：神志模糊，吐词不清，右侧中枢性面舌瘫，右侧上肢肌力2级，下肢肌力1级，右侧病理征阳性。
● 发病时间：15时30分
● 影像检查：头颅CT提示：左侧额叶可疑低密度影。
2
术前影像学检查
血管闭塞部位：左侧大脑中动脉M1段闭塞。
术前造影提示：
3
手术材料
● 泥鳅导丝
● 0.014微导丝
● 微导管
● 5F单弯导管
● 8F guiding导管
● 6F CAT6 中间导管（132cm）
● 4*20 Trevo 取栓支架
4
手术经过
手术操作步骤：手术于16:30开始，行右侧股动脉穿刺，16:36穿刺成功，16:49造影提示左侧大脑中动脉M1段闭塞，超滑导丝+造影导管引导8F指引导管至左侧颈内动脉C1段。微导丝指引微导管通过闭塞处，微导管造影提示M2段及远端显影良好。微导丝微导管引导CAT6中间导管置于左侧颈内动脉末端。沿微导管释放一枚4*20 Trevo 取栓支架，引导CAT6中间导管置于闭塞近端，静置4分钟。部分回收支架于CAT6,保持负压吸引状态下撤出支架、中间导管、微导丝、微导管系统，可见支架附着一枚头端稍硬、微端暗红色细长血栓。17点15分，再次造影提示左侧大脑中动脉再通。
● 支架释放：
● 支架回收：
5
术后情况
6
临床反馈
优点：CAT 6中间导管快速顺利通过颈内动脉迂曲处，加强对Trevo支架系统的支撑，保证起顺利通过大脑中动脉闭塞处，支架释放后显示径向支撑强，支架远端到位率高，支架全程显影清楚，1次取栓成功率高。
专家点评
这是一例经典的大脑中动脉M1-M2段闭塞取栓病例，术者采用类SWIM技术仅用39min快速实现“一把”再通。从术后DSA可以看出AOI成角不良[1]， 若患者术前已行CTA或对侧脑血管造影，根据镜像对称原理建议直接支架联合抽吸治疗。Trevo XP ProVue支架具有“完全可视”、“一网打尽”、“大小兼备”和“安全输送“的优点。术者可以对支架采取主动推挤释放，使支架更好的贴壁，进而增大了支架与血栓的嵌合效率。它与Catalyst中间导管联合使用，以达到优化取栓的效果，提高了取栓的首次再通率，给患者带来更好的预后。
点评专家
刘文华
武汉市第一医院
医学博士，神经内科介入病区主任。
中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会常务委员；中国研究型医院介入神经病学专业委员会卒中急诊学组组长；中国医师协会神经介入专业委员会（CFITN）缺血性脑血管病专业委员会第一届委员；中华医学会神经血管介入协作组第二届委员;湖北省医学会神经病学分会神经血管介入学组副组长；武汉医师协会神经内科医师分会神经血管介入学组组长。
长期从事神经介入工作，包括缺血性脑血管病及出血脑血管病介入治疗。尤其擅长脑血管闭塞急性期再通及颅内外动脉狭窄的支架治疗。
在国内外发表论文40余篇，其中SCI论文10多篇；参编脑血管病介入治疗学专著1部；参编神经重症治疗学专著1部。
术者简介
病例展示
胡苏华教授：大脑中动脉急诊取栓一例
1
患者基本信息
● 患者孙XX，女，81岁；
● 主诉：因“被发现吐词不清、左侧肢体无力5h03min”入院。最后正常时间：6:00；发现时间：6:30；到院时间：11:33；穿刺成功时间：12:10
● 既往史：有高血压病史20余年，房颤病史5年（未服用抗凝药物）；半月余前曾发生脑梗死并有梗死后少量出血；
● 入院查体：T36.5℃，P58次/分，R20次/分 BP179/102mmHg，心率64次/分，房颤律，双肺及腹部无异常；神经系统体检：神志模糊，吐词不清，颈软，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，右侧肢体肌力、肌张力正常，左侧巴氏征(+)。NIHSS评分：13分；发病前mMRS评分：0级；洼田饮水试验：不配合；GCS评分:12分；AIS-APS评分：15分（中等风险）。
2
术前影像学检查
外院头部CT排除脑出血，头部CTA提示右侧大脑中动脉M1段闭塞；外院2周前头部MRI提示右侧半圆中心脑梗塞及梗死后少量渗血（无影像图片）。
急诊脑动脉造影：
右侧髂动脉迂曲明显、Ⅲ型弓，5F-单弯造影导管不能到位；5F-Simon造影导管到位右侧颈总动脉近端造影：右侧大脑中动脉M1段闭塞。
3
手术材料
● Synchro微导丝200cm
● Trevo Pro18微导管
● Trevo XP取栓支架（4mm×20mm）
● 6F-Envoy导引导管
● 5F单弯造影导管
● 5F-Simon造影导管
● 260cm超滑导丝
● 260cm加硬超滑导丝
● 5F-125cm多功能造影导管
4
手术经过
● 交换技术将6F-Envoy导引导管（同轴5F-125cm造影导管）到位右侧颈内动脉C1段，再次造影；
● 引入Synchro微导丝、Trevo Pro18微导管，微导丝通过闭塞处到达远端右侧大脑中动脉M3段；
● 微导管跟进通过闭塞部位到达右侧大脑中动脉M2段，注入造影剂证实位于动脉真腔内；
● 通过微导管引入Trevo XP取栓支架（4mm×20mm）；
● 调整位置后于右侧大脑中动脉M1~M2段释放支架，可见支架全程显影；
● 随后造影显示右侧大脑中动脉已恢复通畅，支架内可见充盈缺损血栓影；
● 等待并观察8分钟后，将Trevo XP取栓支架及微导管缓慢收回至导引导管内并撤出体外；
5
术后情况
检查Trevo XP取栓支架发现支架上附有大块暗红色血栓；随后造影显示右侧大脑中动脉恢复通畅，M2、M3段显影良好（mTICI血流达3级）。
6
临床反馈
使用个人体会：
● 推送性良好、易到位：虽然近端路径迂曲，且未使用中间导管，导引导管位置较低、距离病变较远条件下，仍能良好到位M2段远端；
● 支架释放轻松，推送支架输送导丝及回撤微导管释放张力相互配合，支架能良好定位于目标位置释放；
● 支架显影表现优异：支架释放全程整体可显影，可清晰判定支架位置及形态（包括是否整体展开），造影时尚可明确支架与血栓的位置关系；
● 取栓效果优秀：本例取栓一把再通，取栓效果优秀，虽然拉栓路径较长，未发现血栓脱落、逃逸；
其他：本例因器材条件受限，未配套中间导管，抽拉结合未能体会。
专家点评
1. 该例患者适应症和时间节点把控比较好，确保了患者能有良好预后的基本前提；
2. 该例患者难点之一：路径迂曲困难，困难路径可有多种建立路径的方法：该患者术者考虑充分，先后使用了Simon造影导管、交换技术、同轴技术快速有效的实现的路径建立，为手术的成功打好了基础。目前市面上有多种可高到位的长鞘可选，如果可选，可能会更好更快地建立路径，减少血管开通时间，获得更好的预后；
4. 术者使用trove支架单纯取栓技术，也实现了血管“一把通”：一方面说明该产品的临床效能较高；另一方面支架展开后患者等待约8分钟（促进支架血栓更充分嵌合；也能暂时缓解脑细胞缺血状态，为后续争取更多时间），这种做法值得赞赏；
5. 术者已说明因特殊原因未使用中间导管/抽吸导管。个人感悟：材料学的进步可极大增加术式选择和提高手术再通成功率。因此，我个人建议介入再通手术还是应该尽可能地准备和使用中间/抽吸导管。
点评专家
范进
西部战区总医院
副主任医师，神经内科主任，介入中心主任，卒中中心执行主任。
四川省卒中学会神经介入分会副主任委员，四川省预防医学会卒中防控分会青委会副主任委员，中国医师协会神经内科医师分会神经介入专委会委员，中国研究型医院学会介入神经病学专委会委员，国家卫健委缺血性脑血管病介入专委会委员，中国人民解放军神经内科学专业委员会介入学组委员，四川省医师协会神经介入专委会委员。
获国家发明专利2项、实用新型专利2项；发表论文30余篇（第一作者SCI 3篇）；参编神经介入专著2部,主编在编人卫出版社神经介入专著1部。
术者简介
病例展示
陈钊教授：1例Trevo支架联合抽吸取栓在AIS大血栓负荷中的治疗体会
1
患者基本信息
● 性别：男 年龄：92岁
● 主诉：不言语、右侧肢体无力3小时09分。
● 既往病史：高血压病10年，长期服药控制，心功能不全病史5年，长期口服药物治疗。
● 神经系统查体：昏睡状，不言语，眼球向左部分凝视，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，右侧肢体肌力肌力0级，右侧病理征阳性。NIHSS评分：22分；MRS：0级。
● 发病时间：2022年3月19日18时55分。
● 心电图：缓慢型心房颤动（心室率54次/分）。
2
术前影像学检查
头颅CT：未见出血及大片低密度影。ASPECT评分：8分。
头颈部CAT：左侧颈内动脉闭塞，颈内动脉末端血栓影。
3
手术材料
● 8F动脉鞘
● 8F导引导管
● 多功能导管
● 泥鳅导丝
● 神经导丝0.014in*300cm ×1（synchro Stryker）
● 颅内支持导管0.060in*132cm ×1（AXS CATALYST Stryker）
● 微导管0.021in*150cm ×1（TREVO PRO 18-Stryker）
● 颅内取栓支架4mm*20mm ×1（Trevo Stryker）
4
术前诊断与手术预案
术前诊断：
● 急性脑梗塞（左侧大脑半球）
● TOAST分型：LAA; 责任血管：LICA
● 左侧颈内动脉闭塞
● 心房纤颤
● 高血压病3级（极高危）
● 慢性心功能不全
手术方案：
● 急诊局麻镇静下行脑血管造影+左侧颈内动脉开通术
手术难点：
● 高龄，心功能差，缺血耐受能力差
● 有动脉粥样硬化基础疾病，有钙化斑，颈内动脉迂曲，提升到位难度
● 血栓负荷率大，难以一次开通
5
手术经过
手术于23:00开始，行右侧股动脉穿刺，23:05穿刺成功（DPT：61分钟）。
操作过程：造影提示左侧颈内动脉末端闭塞，鳅导丝引导下将内衬多功能导管的8F导引导管置入左侧颈内动脉C1段血管平直处；微导丝微导管引导下将中间导管CAT6置于颈内动脉C5段末端及C6段先后使用50ml空针持续负压抽吸2次，抽吸出3枚4*2mm质硬血栓，再次造影提示血栓前移至左侧大脑中动脉M1段，因M1段弯曲成角，单纯抽吸逃逸风险高，微导丝微导管技术穿过病变血管处，将微导管头端置于左侧大脑中动脉M2段，微导管造影提示位于血管真腔内，并确认闭塞病变远端位置，Trevo 4×20mm取栓支架通过微导管置于闭塞位置定位准确后释放，造影显示支架展开良好，血流复流，观察约5分钟左右后在持续负压的情况下回收支架，支架上可见1块大小约3*2mm质韧血栓，造影提示闭塞血管再通，TICI分级3级。
● 术前DSA
血管闭塞部位：前交通动脉开放，右向左部分代偿左侧大脑前、中动脉供血区域，左侧颈内动脉末端闭塞。
● 术中操作
微导丝、微导管引导下将中间导管CAT6由近及远逐步抽吸减少血栓负荷。
第一次抽吸后
第二次抽吸后前移
大脑中动脉M1段迂曲，成角明显，单纯抽吸远端逃逸风险高。
远端造影，确定位置。
Trevo支架释放，全程显影捕捉血栓。
6
术后情况
支架锚定，上行中间导管至血栓近端，负压抽吸下回撤Trevo支架一次取栓再通。
术后开通造影（正侧位）：
大负荷血栓
7
术后复查
即刻CT：无造影剂外渗。
术后MRI：左侧基底节区点片状梗死。
术后第4日NIHSS：2分。
7
病例体会
● 减少血栓负荷对于一次开通及减少远端逃逸至关重要，球囊guiding近端阻断有优势。
● 对于成角迂曲病变，支架联合抽吸能提高一次再通率（Trevo支架系统能比较顺利通过大脑中动脉迂曲段，支架释放后显示径向支撑强，支架远端到位率高，支架全程显影清楚，血栓捕捉能力强）
专家点评
1. 对于颈内动脉急性闭塞取栓开通时，我们主要担心的是大负荷量血栓在取栓操作过程中远端栓子的逃逸问题，微小栓子散落到远端次级血管造成闭塞会增加我们取栓操作的次数、增加开通时间，从而影响脑组织再灌注。因此，对于有条件的中心可以采用在BGC保护下的取栓开通，如果在策略上采用TRAP技术即近端血流控制同时在中间导管和BGC双抽吸联合支架取栓，可能会大大提高“首次再通率”，目前在很多关于BGC的文献及各大研究中已经得到证实。
2. 回到这个病例，先采用中间导管抽吸对颈内大负荷量血栓进行减容，再抽拉结合（SWIM技术）处理位于扭曲成角的M1段血栓是考虑非常周全的策略，可以大大提高一次取栓成功率和缩短闭塞血管开通时间。
3.史赛克的Cat6是一款极具性价比、性能良好的中间导管，通过性好、耐用耐糙和抽吸效率高，可顺利高到位进行反复抽吸。而Trevo XP是史赛克最新一代取栓支架，同样继承了家族式的特点“全程显影”可以给术者更多关于血栓和狭窄的信息，同时该支架取消了老一代产品的无限头端，采用了开放式的头端，缩短了支架远端锚定区的长度，让手术更安全。
因此，Cat6抽吸导管和Trevo XP取栓支架的黄金组合为提高急性缺血性脑卒中闭塞血管的开通率提供了强有力的保障。术中BGC的使用可以大大减少术中血栓逃逸的机率。
点评专家
陈长青
中南大学湘雅医院
神经外科学博士，美国加州大学留美博士后，神经内科脑血管病亚专科教授、主任医师，硕士研究生导师。
中国医师协会神经介入专业委员会出血性脑血管病学组委员，国家卫健委脑防委缺血性卒中介入专业委员会委员，中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会卒中急诊学组委员，中国卒中学会第二届脑静脉病变分会委员，湖南省卒中学会常务理事，湖南省卒中学会神经介入专业委员会副主任委员，湖南医学会神经病学专业委员会神经介入学组副组长，湖南省康复医学会神经介入专业委员会副主任委员。
术者简介
【1】Bernava G, et al. J NeuroIntervent Surg 2020;12:396–401.doi:10.1136/neurintsurg-2019-015113
END
