美国田纳西州孟菲斯市圣裘德儿童医院的John T. Lucas等研究质子放射治疗的颅咽管瘤患儿发生VAS的类型、部位、严重程度、时机和处理，并使用基于患者临床和影像学特征建模评估血管狭窄的预测因素。结果发表于2022年1月的《International Journal of Radiation Oncology . Biology . Physics》在线。
——摘自文章章节
【Ref: Lucas JT, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2022 Jan 3;S0360-3016(21)03445-3. doi: 10.1016/j.ijrobp.2021.12.172. [Epub ahead of print]】
儿童脑肿瘤放射治疗是否会引诱脑内血管病变（vasculopathy，VAS）损害患儿健康？美国田纳西州孟菲斯市圣裘德儿童医院的John T. Lucas等研究质子放射治疗（proton radiation therapy，PRT）的颅咽管瘤患儿发生VAS的类型、部位、严重程度、时机和处理，并使用基于患者临床和影像学特征建模评估血管狭窄（STN）的预测因素。结果发表于2022年1月的《International Journal of Radiation Oncology . Biology . Physics》在线。
一项临床试验含94例经手术联合54Gy的PRT治疗颅咽管瘤的患儿。94例患儿在手术和质子放疗联合治疗后，中位随访时间7年（范围4.92-9.36）。其中，男性50例（53%），女性44例（47%）。颅咽管瘤诊断时的中位年龄为9.4岁（范围6.5-13.4岁）。14例（14.9%）患儿在放疗前经过多次开颅手术，47例（50.0%）在放疗前仅行一次开颅手术。18例（19.1%）患儿的手术采用经蝶窦或其它内镜入路。22例（23.4%）患儿患有高胆固醇血症，19例（20.2%）高血脂症，13例（13.8%）高甘油三酯血症。
研究者通过MRI成像评估肿瘤与血管的关系，发现被肿瘤包裹的血管有基底动脉、双侧大脑后动脉、大脑前动脉和大脑中动脉。开颅手术患儿的平均血管包裹发生率比其它治疗方法时高。术前或术后经PRT治疗的患儿VAS发生率高。
94例患儿中，45例（47.9%）出现111例次VAS，其中37例（33.3%）发生在PRT治疗前。PRT治疗后出现VAS的中位时间为3.41年（95%CI，1.86-6.11）。PRT治疗后，22例（23.4%）患者发生STN。脑血管造影检查发现，PRT治疗后9例（9.6%）出现VAS，4例（4.3%）为重型，2例（2.1%）灌注压补偿，5例（5.3%）必须行血运重建术。术后、PRT治疗前的VAS状态和PRT剂量是STN的预测指标。在手术入路方面，PRT对STN的影响可以忽略不计。
48例（51.1%）患儿MRA成像、13例（13.8%）ASL检查、11例（11.7%）DSA检查显示血管异常。20例（21.2%）在术后、PRT治疗前已发现血管异常改变。PRT治疗后VAS大多数位于手术入路内，至少部分在放疗等剂量线内。最常见的术后、PRT治疗前血管改变是STN（9例）、脑梗死（4例）和动脉瘤（3例）。
34例（36.2%）患儿PRT治疗后出现新的血管异常。在PRT治疗后6年VAS 1级、2级和3级的累积发生率分别为41.8%、18.3%和5.9%。PRT治疗前任何类型的VAS并无增加PRT治疗后VAS的风险（HR=1.07；95%CI，0.48-2.41；P=0.87）。最常见的PRT治疗后血管改变，包括STN（22例）、动脉瘤（2例）、海绵状血管瘤（3例）和血管周围间隙扩张（3例）。PRT治疗后3例出现脑梗死。其中1例与PRT治疗前的脑梗死区域相重叠。另外2例与手术入路相重叠。出现STN的PRT中位剂量和剂量加权线性转移分别为54.1Gy RBE（47.15-54.64）和2.72keV/μm（2.33-2.99）。
10例患者的STN采用阿司匹林治疗。2例为症状性短暂性脑缺血发作和缺血性卒中，仅1例出现持续的VAS后遗症。5例为PRT治疗后的VAS 3级患儿，初始采用阿司匹林治疗疗效欠佳，需行间接血运重建术。
单因素分析发现PRT治疗后发生STN的预测因素，包括PRT治疗前血管损伤（OR=14.5；95%CI，2.94-72.05；P=0.001），手术入路中的血管损伤（OR=1.87；95%CI，0.92-3.79）和PRT放射剂量。接受开颅手术的患者（P=0.006）和多次开颅手术的患者（P=0.042）血管被肿瘤包裹的比例较高。STN前后的累积血管包裹发生率均较高（P=0.012）。放射剂量和手术入路对血管病变均有作用。该研究结果表明，颅烟管瘤患儿手术和PRT后有明显临床症状的血管损伤发生率低。术后的血管损伤以及过度放疗暴露可能增加继发性血管病变的风险。VAS通常发生在PRT治疗之前，该因素是PRT治疗后出现血管狭窄的最强预测因子。PRT对STN的不良影响仅在手术入路供血区较为明显。作者认为，儿童颅咽管瘤手术结合放疗并未额外增加肿瘤及术区血管损伤风险。
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