引言

事实上，可在每个器官出现神经内分泌肿瘤(NEN)（Neuroendocrine neoplasms (NEN) arise in virtually every organ.）。NEN的胚胎发育，是否有一个共同的神经嵴起源，一直是争论的主题（The embryologic development of NEN has been the subject of controversy whether there is or is not a common neural crest origin）。在有共同的神经嵴起源的前提下，存在包含胺前体吸收和脱羧作用的神经内分泌细胞的一个共同的生化途径是假设能让这些细胞得以组化识别,导致使用首字母缩写APUD(胺前体和脱羧作用[Amine Precursor and Decarboxylation])来描述这个系统的细胞。随后的研究揭示了一个共同的神经嵴起源，采用NEN（神经内分泌肿瘤）分散神经内分泌细胞系统分类[the classification Dispersed Neuroendocrine Cell System was adopted for NEN]。当Oberndorfer在1907年作为第一个作者造出新的术语（coin the term）类癌肿瘤（carcinoid tumor）,1914年Gosset 和Masson根据来源于亲银性(Kultchitsky)小肠细胞阑尾肿瘤第一次尝试提出在通用术语“内分泌肿瘤（endocrine tumors）”下的分类。随后报道，来自小肠以外的部位的NENs，具有与小肠神经内分泌肿瘤相似的临床和生化结果。然而,NEN的第一个组织分类包括出现在支气管,胃和胰腺的有类似表现的肿瘤,但仍归属于Williams和 Sandler于1963年提出的且基于包括组织学表现、分泌产物类型及行为特征的胚胎学发展(即,前肠、中肠和后肠)的“类癌肿瘤（carcinoid tumours）”（NENs arising from sites other than the small intestine were reported with similar clinical and biochemical findings as those of the small intestine. However, the first organized classification of NENs to include similar appearing tumors arising in the bronchus, stomach and pancreas but still under the rubric of “carcinoid tumours” was proposed by Williams and Sandler in 1963 and was based on embryological development (i.e., foregut vs midgut vs hindgut) to include histologic appearance, type of secretory product produced and behavioral features）。显现为起源于单个全能细胞的上皮细胞和神经内分泌细胞混合物的多向分化肿瘤的概念带来后续包括良性肿瘤、非典型类癌和小细胞癌的“内分泌肿瘤形态学谱系”的分类扩展（The concept of multidirectional differentiation of tumors manifesting an admixture of epithelial and neuroendocrine cells arising from a single totipotential cell lead to subsequent classifications expanding on the morphologic spectrum of “endocrine tumors” to include carcinoid, atypical carcinoid and small cell carcinoma）。这种分类方案成为广泛接受的NEN分类，适用于所有部位，但特别在肺、管状的胃肠道和胰腺（lung, tubular gastrointestinal tract and pancreas）中得到很好论述。1983年，Gould和同事们首次介绍了这些肿瘤类型的分化程度，包括:分化非常好的NEN(典型类癌)；分化良好的 NEN(非典型类癌)；中型细胞神经内分泌癌(NEC)(用于描述最终被证明是神经内分泌癌的大细胞亚型)和小细胞型NEC(后来称为低分化神经内分泌癌,小细胞型或小细胞NEC)[very well-differentiated NEN (Typical carcinoid); welldifferentiated NEN (Atypical carcinoid), neuroendocrine carcinoma (NEC) of intermediate-sized cells (description used for what eventually proved to be the large cell subtype of neuroendocrine carcinoma) and NEC of small cell type (subsequently termed poorly-differentiated neuroendocrine carcinoma, small cell type or small cell NEC)]。

头部-颈部区域具有NENs的完整形态学谱，这在以前的WHO分类中得到了反映(表1)。然而，我们现在所认识的神经内分泌肿瘤/NET(一种分化良好的上皮细胞NEN)和NEC(一种分化不良的上皮细胞NEN)有不同的诊断术语。最近，国际癌症研究机构（IARC）/世卫组织（WHO）提出了一个不论其起源自何部位，适用于所有NEN的通用术语框架（a common IARC/WHO terminology framework for all NEN irrespective of their site of origin have been proposed）。这在很大程度上是基于对商定的病理数据集的提议，该数据集包括如有丝分裂计数(每mm2)、增殖性指数(Ki67标记指数)和坏死等变量（an agreed pathology data set [20] that includes variables such as mitotic count (per mm2), proliferation indices (Ki67 labeling index) and necrosis.）。该方法根据上皮NENs的形态分化状况将其分为两大类:(i) NET，根据其增殖性特征进一步分为1级（G1）、2级（G2）和3级（G3）；(ii)小细胞和/或大细胞亚型的NEC。WHO头部-颈部肿瘤新分类(表2)中就是这种NEN的总体分类（overarching classification）。

这篇综述对WHO新分类采用问答形式提供简短的概述，强调包括起源自上呼吸消化道和唾液腺的上皮NEN(NETs和NEC),和包括中耳NET(MeNET),异位/侵袭性垂体NET(PitNET；以前称为垂体腺瘤）和Merkel细胞癌(MCC)的特殊NEN以及头颈部非上皮神经细胞瘤(头颈部副神经节瘤；HNPGL)的头部和颈部NENs的谱系[This review article provides a brief overview of the new WHO classification by adopting a question–answer model to highlight the spectrum of head and neck NENs which includes epithelial NENs (NETs and NECs) arising from upper aerodigestive tract and salivary glands, as well as special NENs including middle ear NET (MeNET), ectopic/ invasive pituitary NET (PitNET; formerly known as pituitary adenoma) and Merkel cell carcinoma (MCC) as well as non-epithelial NENs of the head and neck region (head and neck paragangliomas; HNPGL)]。

问题1。在2022 WHO头部和NENs分类中是否有任何命名变化或任何新的诊断类别?

新的分类遵循IARC/WHO命名框架，将NEC的诊断术语限定为低分化上皮性NEC(如大细胞NEC、小细胞NEC[the IARC/WHO nomenclature framework and restricts the diagnostic term of NEC to poorly differentiated epithelial NENs (e.g., large cell NEC, small cell NEC)]。因此，被认为是分化良好和中分化NECs（well-differentiated and moderately differentiated NECs）的诊断类别现在被反映为低(G1 NET)，中(G2 NET)级和高(G3 NET)级疾病所替代[the diagnostic categories recognized as well-differentiated and moderately differentiated NECs are now replaced with NETs that are reflected in low (G1 NET), intermediate (G2 NET) and high (G3 NET)grade diseases](表2)。分化良好的上皮NENs还包括特殊的头-颈部神经NENs，如异位或侵袭性垂体神经内分泌肿瘤（PitNET）和中耳神经内分泌肿瘤（MeNET）。新的分类不再使用头颈部副神经节瘤（HNPGL）作为副交感神经系统副神经节瘤（parasympathetic PGLs）的同义词，因为HNPGL也可能起源自交感神经自主神经系统的组成部分（the sympathetic autonomous nervous systems）。Merkel细胞癌（MCCs），即原发性皮肤NEC(primary cutaneous NEC)，将其与大细胞和小细胞NECs分开分类，其特征如下所示(见问题8)。当前的分类强调了诊断性免疫组化生物标志物的作用，包括对肿瘤神经内分泌特性的确认（The current classification placed an emphasis on the role of diagnostic immunohistochemical biomarkers including the confirmation of the neuroendocrine nature of a neoplasm.）。

问题2.如何准确定义肿瘤的神经内分泌性质?在神经内分泌肿瘤(NENs)的诊断检查中病理学者应该考虑使用哪些辅助工具?

与其他解剖部位相似，确认肿瘤的神经内分泌性质是诊断NENs的关键步骤（The current classification placed an emphasis on the role of diagnostic immunohistochemical biomarkers including the confirmation of the neuroendocrine nature of a neoplasm.）。重要的是，目前的分类强调用免疫组化生物标志物(包括但不限于神经内分泌分化标志物(如胰岛素瘤相关蛋白1[INSM1]、嗜铬粒蛋白A和突触素)、细胞角蛋白和Ki67 (MIB1))对所有形态学可疑的NENs进行评估[The current classification placed an emphasis on the role of diagnostic immunohistochemical biomarkers including the confirmation of the neuroendocrine nature of a neoplasm.]。

在确认NENs中哪些免疫组化生物标志物有用?

形态学和免疫组化结果的严格相关性是准确诊断NENs的必要条件(A strict correlation of morphology and immunohistochemical findings is essential in the accurate diagnosis of NENs.)。WHO 2022年对内分泌和神经内分泌肿瘤的分类强调对(几乎在所有肿瘤细胞中)弥漫性神经内分泌分化的证明，作为NEN在适当形态学背景下的资格条件[the demonstration of diffuse neuroendocrine differentiation (virtually in all tumor cells) as a qualifier for NEN in the setting of appropriate morphology](图1、2、3、4).后者具有重要意义，因为非NENs可能与以局灶性/多变的神经内分泌标志物表达为特征的发散性神经内分泌分化有关（non-NENs may be associated with divergent neuroendocrine differentiation characterized by focal/variable neuroendocrine marker expression.）。在头和颈部区域，SWI/SNF复合体缺失的鼻窦癌(例如SMARCA4或SMARCB1缺失的鼻窦未分化癌)已显示出分化的神经内分泌分化，它们可能类似NEC[SWI/SNF complex-deficient sinonasal carcinomas (e.g., SMARCA4 or SMARCB1-deficient sinonasal undifferentiated carcinomas) have been shown to display divergent neuroendocrine differentiation, and they may simulate a NEC.]。

新的WHO分类不鼓励使用非特异性生物标记物，如CD56、CD57、PGP9.5和神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase）。因此，应用最可靠的生物标志物来确认NEN的诊断是很重要的。通常，突触素（synaptophysin）被认为是NENs最敏感的生物标志物。然而，突触素（synaptophysin）不能单独用于确诊NEN。相比之下，嗜铬粒蛋白A被认为是NENs最特异的诊断标记物。NETs倾向于表现出弥漫性嗜铬粒蛋白A的表达，而这些肿瘤中有一小部分可能选择性表达嗜铬粒蛋白B。神经内分泌分化标志物的弥漫性反应通常是指几乎在所有肿瘤细胞中呈阳性（Diffuse reactivity for neuroendocrine differentiation markers often refers to positive staining virtually in all tumor cells.）。不像NETs,在大多数NEC中突触素-A反应的程度和强度常多变(图3,4)。然而,对低分化上皮NEN的一个武断的方法是记录到在单态肿瘤群背景下超过80%的肿瘤细胞有阳性反应（an arbitrary approach for poorly differentiated epithelial NENs would be to document a positive reactivity in excess of 80% of the tumor cells in the setting of a monomorphic tumor population.）。因此，当在形态学上疑似具有突触素反应性的NEN中缺乏弥漫性嗜铬粒蛋白 -A表达时，就需要应用INSM1(胰岛素瘤相关蛋白1)来支持NEN的诊断[when a diffuse chromogranin-A expression is absent in a morphologically suspected NEN with synaptophysin reactivity, the application of INSM1 (insulinoma-associated protein 1) is required to support the diagnosis of NEN.]。无论细胞形态分化状态如何，弥漫性INSM1表达在适当的形态学背景和生物标志物显现中证实了NEN的诊断（Irrespective of the cytomorphological differentiation status, diffuse INSM1 expression confirms the diagnosis of NEN in the appropriate morphological context and biomarker profile）。INSM1是一种调节神经内分泌分化的核转录因子（nuclear transcription factor），在各种解剖部位的上皮性NEN是和PGLs（副神经节瘤）的诊断中得到广泛应用。

在头和颈部NENs中细胞角蛋白免疫组化的作用是什么？

在诊断NENs时，大多数内分泌病理学家通常使用低分子量细胞角蛋白（low-molecular weight cytokeratin）(如CAM5.2)；然而，CAM5.2和AE1/AE3的组合是理想的。角蛋白免疫组化在确认NEN的上皮性方面具有特殊的意义。换句话说，细胞角蛋白的阳性免疫反应将上皮NEN与PGLs(副神经节瘤)区分开来，PGLs（副神经节瘤）通常缺乏细胞角蛋白反应。大多数HNPGL发生在解剖学定义的副神经节（paraganglia）；然而，这些肿瘤可能来自分散在自主神经系统神经和神经节的微观元素(如甲状腺或甲状腺周围PGL，甲状旁腺PGL)。另一方面，在H&E染色方面，无法可靠地完成PGL和NET的形态学区分。对瘤内支持细胞的识别可能是有帮助的，但这一发现也不特异性于PGLs，它们也可能发生在上皮NENs中。

尽管NEN中缺乏细胞角蛋白表达需要排除PGL，但一些头-颈部区域的NETs可能是角蛋白阴性的。公认的例子是PitNETs（垂体神经内分泌肿瘤）。例如，大约40%的促性腺激素细胞瘤(具有促性腺激素细胞分化的PitNETs)缺乏细胞角蛋白表达。与头-颈部副神经节瘤（HNPGLs）类似，促性腺激素细胞瘤也表达在PGLs中也很常见的GATA3。因此，细胞角蛋白阴性PitNET中有GATA3表达不应被误认为是PGL（副神经节瘤）。下一个问题总结了副神经节瘤和PitNETs的特异性诊断生物标志物。细胞角蛋白的染色特征可以指导诊断医生诊断特殊NEN的可能性。例如，具有副核点样细胞角蛋白20反应性的NEC可能是Merkel细胞癌的先兆（a NEC with paranuclear dot-like cytokeratin 20 reactivity may be a harbinger of a Merkel cell carcinoma）。在侵袭性或异位的PitNET的背景下，在鼻窦活检中CAM5.2上发现弥漫性纤维小体(图5)，应提示应用PIT1转录因子来确认稀疏颗粒性生长激素细胞瘤的诊断。同样，弥漫性环状CAM5.2反应性将促使使用TPIT转录因子，以确认促肾上腺皮质激素细胞系伴Crooke细胞改变(Crooke细胞瘤)PitNET的诊断(图6)。在一例甲状旁腺癌中报道有CAM5.2上的Crooke透明样变（Crooke’s hyalinization on CAM5.2 has also been reported in a case of parathyroid carcinoma）。因此，TPIT免疫组化对确认此类肿瘤的促肾上腺皮质激素细胞来源很重要。

图5散在颗粒状生长激素细胞瘤中的纤维小体。这张显微照片显示了侵袭性稀疏颗粒状生长激素细胞瘤的核旁球状CAM5.2反应性(纤维小体)。PIT1阳性(无图示)，GH局灶性弱阳性(无图示)。

图6 Crooke细胞瘤。Crooke细胞瘤是一种进袭性的TPIT -谱系的PiTNETs亚型。A肿瘤细胞呈Crooke透明样变。PAS和ACTH突显分泌颗粒，这些颗粒通常位于细胞外周和核旁区。B肿瘤细胞呈环状弥漫性核周反应，是这些肿瘤的特征。C这些肿瘤与促肾上腺皮质激素细胞来源一致，TPIT呈弥漫性阳性。

是否有任何免疫组织化学生物标志物可以帮助区分NECs和NETs?

大多数头和颈部NETs的Ki67标记指数往往低于20%。虽然头和颈部的高级别NETs (3级Grade 3 NETs)仍有待确定，但大多数NECs倾向于表现出非常高的Ki67增殖指数(往往超过55%)。与对不同解剖部位NENs的评估相一致，在Ki67的评估中不允许肉眼观察。鼓励使用正式的“手工”计数或自动图像分析细胞核算法(图7)[A formal “manual”count or automated image analysis nuclear algorithms (Fig. 7)  is encouraged.]。

图7病理学家驱动的自动图像分析核算法在Ki67标记指数评估中的应用。

Ki67免疫组化在含有NEN的小活检标本中也提供了诊断优势，NEN有挤压伪影，妨碍了细胞形态学评估（NEN with crush artifact precluding cytomorphological assessment.）。除了Ki67标记指数外，在p53和RB表达异常的设置中，也可能存在NEC和NET方面的区别（In addition to Ki67 labeling index, the distinction of NEC from NET is possible in the setting of aberrant p53 and RB expression）。因为与NECs相比，大多数NETs倾向于表达SSTR，生长抑素受体(SSTR)免疫组化也有助于这种鉴别。核RB表达缺失和p53过表达也是NECs的特征。然而，在其他解剖部位也有其他建议的生物标志物(如DLL3、ODF1、ATRX、menin)，但在头-颈部NENs中还需要进一步的验证研究。

在这些肿瘤的检测中分子免疫组化起什么作用?

副神经节瘤(PGLs)是起源于自主神经系统的非上皮神经细胞。HNPGLs起源于解剖/大体定义的副神经节(如颈动脉体)或与(如迷走神经、舌咽神经)自主神经系统的神经密切相关的分散的显微镜下的副神经节[Paragangliomas (PGLs) are non-epithelial NENs that originate from components of the autonomous nervous system. HNPGLs arise from anatomically/grossly defined paraganglia (e.g., carotid bodies) or dispersed microscopic paraganglia that are seen in close association with nerves of the autonomous nervous system (e.g., vagus nerve, glossopharyngeal nerve)]。传统上，术语“HNPGL”被用作副交感神经PGL的同义词；然而，后者在目前的WHO分类中不再得到支持，因为HNPGLs也可能来自颈交感神经链的组成部分或来自副交感神经和交感神经混合支配的副神经节（since HNPGLs may also arise from components of the cervical sympathetic chains or from paraganglia of mixed parasympathetic and sympathetic innervation）。一般来说，功能性PGLs产生儿茶酚胺(如多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素[functional PGLs produce catecholamines (e.g., dopamine, noradrenaline and adrenaline).])。功能性HNPGLs典型表现为有不成熟的分泌表型，其特征为:(i)多巴胺能表型，(ii)多巴胺能和去甲肾上腺素能的混合表型，或(iii)去甲肾上腺素能的分泌表型[(i) dopaminergic, (ii) mixed dopaminergic and noradrenergic, or (iii) noradrenergic secretory phenotypes]。

从显微镜下弥散的副神经节起源的HNPGL可能被误认为上皮性NEN。最好的例子是甲状腺PGL，它可能被误认为甲状腺髓样癌。使这一困境更为复杂的是（To complicate this quandary），在一些PGLs中可以识别到降钙素和降钙素基因相关肽(CGRP)的表达[calcitonin and calcitonin gene-related peptide (CGRP) expression]。此外，在形态学水平上，PGLs的生长模式和细胞形态学发现可能无助于区分以前的表现与上皮性NEN。因此，应用适当的免疫组化生物标志物可以确保准确诊断。

HNPGLs对INSM1和突触素呈弥漫性阳性，对嗜铬粒蛋白A常表现出不同的反应性，而低分子量角蛋白(如CAM5.2)则为典型的阴性。大多数HNPGLs的GATA3也呈阳性(图8)，这一特征在正常甲状旁腺和甲状旁腺增生中可见，在一些PitNETs中也可见。功能性HNPGLs对酪氨酸羟化酶(tyrosine hydroxylase)(儿茶酚胺生物合成中的限速酶[the rate limiting enzyme in the catecholamine biosynthesis])(图8)和多巴胺β-羟化酶(将多巴胺转化为去甲肾上腺素的酶)[dopamine beta-hydroxylase (an enzyme that converts dopamine to noradrenaline)]表现出不同的反应性。最近的一项研究表明，无论酪氨酸羟化酶的表达状态如何，所有HNPGLs对胆碱乙酰基转移酶都是有免疫反应的（irrespective of tyrosine hydroxylase expression status, all HNPGLs are immunoreactive for choline acetyl transferase）；然而，在很大程度上尚不清楚该生物标志物在区分PGLs与其他NENs方面的特异性。非特异性于PGLs的瘤内支持细胞（Intratumoral sustentacular cells），对 S100和SOX10阳性；然而，在进袭性HNPGLs中，它们的数目可能会减少。正如在前一个问题中所讨论的，肿瘤内支持细胞可以在包括PitNETs在内的各种其他NETs中看到。最近的证据支持该支持细胞的非肿瘤性；因此，大多数专家现在依靠一个发育良好的支持细胞网络来鉴别多灶同步PGLs与转移性PGLs。

病理学家的临床职责之一还包括筛选HNPGLs的种系易感性。大约40 - 50%的PGL是由致病性种系变异引起的。大多数患者没有家族史；因此，建议对所有PGLs患者进行常规种系筛查。大多数遗传性HNPGLs与假性缺氧途径(也称为簇1)相关)在种系SDHx变异中富集的疾病（Most inherited HNPGLs are associated with a pseudohypoxia pathway (also knownas cluster 1) disease that are enriched in germline SDHx variants）。新的WHO分类鼓励在所有HNPGLs中使用SDHB免疫组化。在PGL中，胞浆颗粒性SDHB免疫反应性的整体丢失是诊断SDHB缺乏的PGLs的依据（The global loss of cytoplasmic granular SDHB immunoreactivity in a PGL warrants a diagnosis of SDH-deficient PGLs.）。尽管一小部分PGLs中SDHx (SDHA、SDHB、SDHC、SDHD和SDHAF2)的体细胞/表观遗传改变，但绝大多数SDHC缺失的PGLs(图9)与种系致病性变异有关（Although somatic/epigenetic alterations of SDHx (SDHA,SDHB, SDHC, SDHD and SDHAF2) in a small fraction of PGLs, the vast majority of SDH-deficient PGLs are related to germline pathogenic variants）。α抑制素（Alphainhibin）的表达也是副交感神经和交感神经PGLs中假性缺氧相关发病机制的高度敏感的生物标志物（Alphainhibin expression is also a highly sensitive biomarker of a pseudohypoxia-related pathogenesis in both parasympathetic and sympathetic PGLs），大多鉴于SDH缺乏的肿瘤（图9）。另一种分子免疫组化工具依赖于显示膜性碳酸酐酶IX在体细胞或种系VHL相关发病机制中的表达[Another molecular immunohistochemistry tool relies on the demonstration of membranous carbonic anhydrase IX expression in somatic or germline VHL-related pathogenesis]。其他可用的分子免疫组化工具包括MAX和FH/2-SC免疫组化；然而，能获得的优化良好的分析方法是有限的。

复合元素在HNPGLs中极为罕见。与其他NENs相似，记录增殖状态(如Ki67标记指数和有丝分裂计数)很重要，因为增殖和肿瘤坏死的增加可能与PGLs中的不良生物学相关（increased proliferation and tumor necrosis may be associated with adverse biology in PGLs）。到目前为止，没有一个单一的生物标志物或形态学参数能够帮助诊断医生预测PGLs的转移扩散在目前的WHO分类中既不支持也不反对。使用GAPP或COPPS等评分系统，因为所有PGL都与转移扩散风险相关。一般来说，现代内分泌肿瘤学实践使用动态风险分层，它依赖于多种临床病理参数，包括肿瘤大小(通常>5 cm)，肿瘤坏死，未成熟分泌表型，增殖活性增加(常为Ki67>3%)，种系SDHB突变的状态，瘤内支持细胞网络的缺失，以及包括体细胞/表观遗传改变在内的分子特征[a large tumor size (often > 5 cm), tumor necrosis, immature secretory phenotype, increased proliferative activity (oftenKi67 > 3%), the status of germline SDHB mutation, loss of intratumoral sustentacular cell network, and molecular characteristics including somatic/epigenetic alterations]。

问题4.2022年WHO分类中耳神经内分泌瘤(MeNET)的病理相关性有哪些?

中耳和颞骨是G1NETs在头部和颈部最常见的位置。至此，中耳NET的命名包括中耳良性腺瘤性瘤(腺瘤adenoma)[the nomenclature of middle ear NET included benign adenomatous neoplasm (adenoma) of the middle ear]、中耳腺瘤[middle ear adenoma]、神经内分泌分化中耳腺瘤[middle ear adenoma with neuroendocrine differentiation]、中耳类癌肿瘤[carcinoid tumors of the middle ear]、中耳神经内分泌腺瘤(neuroendocrine adenoma of the middle earNAME) 。根据所有解剖部位的神经内分泌术语协调一致的建议，被命名为中耳神经内分泌肿瘤(middleear neuroendocrine tumor，MeNET)的主要神经内分泌特征由光镜和免疫组化所证实。

中耳神经内分泌肿瘤（MeNET）是一种起源于中耳粘膜的肿瘤，表现为上皮分化和神经内分泌分化(图1)。MeNET的组织学特征可以有多种生长模式，包括腺样、器官样(zellballen)、小梁状、带状、固体状、片状(弥漫性非粘连)和单个细胞[glandular, organoid(“zellballen”), trabecular, ribbons, solid, sheet-like (diffuse non-cohesive) and individual cells]。在单一病例中，往往可以明显地看到多种生长模式的混合（Often an admixture of growth patterns is evident in a single case）。肿瘤由立方体到柱状细胞组成，细胞核圆形到椭圆形，核染色质分散(“盐和胡椒”)，核仁不明显，嗜酸性胞浆常无明显的细胞边界[composed of cuboidal to columnar cells with round to oval nuclei, dispersed (“salt and pepper”) nuclear chromatin, inconspicuous nucleoli and eosinophilic cytoplasm often without distinct cell borders.]。具有浆细胞样特征的细胞普遍存在，无论生长模式如何，浆细胞样细胞都可能是主要的细胞类型。

与其他上皮NEN类似，MeNETs共表达细胞角蛋白和神经内分泌分化标志物(如胰岛素瘤相关蛋白1INSM1、突触素synaptophysin、嗜铬粒蛋白A chromogranin-A)，其他转录因子包括ISL1和SATB2(弥漫性)，以及激素。最常见的激素是胰高血糖素、胰多肽(PP)和肽-YY (PYY)，它们常见于胃肠道的L -细胞神经细胞，但也可能表达血清素[The most common hormones produced are glucagon, pancreatic polypeptide (PP), and peptide-YY (PYY), which are commonly seen in L-cell NENs of the gastrointestinal tract, but serotonin may also be expressed]。最近，Asa和她的同事们报道，MeNET由肿瘤细胞组成，与类似后肠NETs的正常肠道l细胞类似，因为它们共同表达L细胞标记物和SATB2。也可能发生前列腺酸性磷酸酶(Prostatic acid phosphatase,PSAP)表达。此外，该研究还发现中耳上皮中存在正常的神经内分泌细胞，显示L细胞的分化。这些生物标志物定义了一种有价值的免疫组化情况，可用于中耳肿瘤的鉴别诊断，特别是在鉴别MeNET和颈静脉鼓室副神经节瘤（PGLs）方面。类似于L细胞后肠NETs，这些肿瘤可能与嗜铬粒蛋白-A表达减少到缺失相关，而其INSM1和突触素仍呈弥漫性阳性。

MeNET通常TTF1、PAX8和垂体转录因子(如PIT1、SF1、TPIT)呈阴性。表现为管状生长方式的肿瘤可能表达不同的CDX2和GATA3。与PGLs和部分PitNETs具有弥漫性GATA3反应性不同，MeNET中的GATA3表达仅限于腺样或导管样结构中的散在单细胞。可见细胞角蛋白(尤其是CAM5.2)的超核斑点状染色。在腺样结构中，可变的CK7表达可能是细胞亚群的特征，而CK20在这些肿瘤中是阴性的。尚未确定有肌上皮细胞的分化（Myoepithelial cell differentiation）(如p40、p63等)。

在NET的形态学谱系中，MeNET 主要是1级神经内分泌肿瘤(G1 NET)(通常Ki67标记指数<2%)，较不常见的是2级（G2）肿瘤。G1 MeNET的特点是没有坏死和每2mm2有丝分裂计数<2。G2MeNET可出现坏死和/或每2mm2 有丝分裂2-10。G1和G2 MeNET的Ki67标记指数<20%。罕见的MeNET可能具有G3疾病的特征(Ki67 >20%，伴保留核RB表达和野生型P53表达，大细胞或小细胞NEC细胞形态学缺失)。后者与进袭性（aggressive）行为相关。这些发现支持MeNET与其他NETs属于同一谱系，包括G1、G2和G3疾病。更罕见的是中耳/颞骨肿瘤属于神经内分泌癌(Even rarer are middle ear/temporal bone tumors that fall within the spectrum of a neuroendocrine carcinoma.)。

问题5.2022WHO分类中侵袭性或异位垂体神经内分泌肿瘤(PitNETs)的病理相关性是什么?

各种垂体神经内分泌肿瘤（PitNETs）(以前称为垂体腺瘤)可向下侵袭性生长至蝶窦和鼻腔。异位表现可发生在各种头部和颈部部位，包括蝶窦和筛窦、鼻梁、鼻腔、上鼻咽、颅底包括斜坡以及岩骨颞骨（sphenoid and ethmoid sinuses, nasal bridge, nasal cavity, upper nasopharynx, skull base including the clivus as well as on the petrous temporal bone）。要区分侵袭性和异位PitNET，需要与结构(如蝶鞍MRI)和功能(如Ga68-DOTATATE PET/CT)影像学表现相关。在形态学水平上，异位或侵袭性PitNETs不能与其他原发或转移性NETs和PGL区分开来。因此，诊断人员在处理分化良好的NENs时，特别是在鼻窦活检标本中，应始终牢记这种可能性。事实上，在处理起源于畸胎瘤（teratoma）的NET时也是如此，因为这些肿瘤的一个子集确实是PitNETs。从实践的角度来看，任何垂体转录因子(如PIT1、TPIT和SF1)有显示都可以证实NEN的腺垂体细胞起源（the demonstration of any of the pituitary transcription factors such as PIT1, TPIT and SF1 would confirm the adenohypophysial cell origin of a NEN）(图10,图11)。

图10侵袭性垂体神经内分泌瘤(PitNET)。这张复合显微照片显示了一个侵袭性PitNET，包括一个未成熟的PIT1谱系肿瘤，表现为蝶窦内的肿块占位性病变。影像学检查垂体受累排除了异位PitNET的可能性。与成熟的PIT1谱系肿瘤不同，这些肿瘤对一种或多种PIT1谱系激素[包括生长激素(C)、泌乳素(D)和β - TSH (E)]表现出局灶性/多变性反应。

图11多巴胺激动剂治疗的泌乳素细胞瘤。显微照片显示侵袭性稀疏颗粒性泌乳素细胞瘤，伴有广泛纤维化。肿瘤细胞胞浆稀少，容易被误认为淋巴细胞;然而，弥漫的PIT1反应证实了PitNET的诊断。肿瘤细胞雌激素受体ER - α和泌乳素阳性(局灶/点样)。

2022年WHO对PitNETs的分类需要考虑腺垂体细胞谱系、细胞类型和其他特征，对PitNET进行详细的组织学分型(the adenohypophysial cell lineage, cell type and other characteristics)(表3)[83]。垂体转录因子(PIT1、TPIT、SF1、GATA3和ER-α)、激素(GH、PRL、β - TSH、β - FSH、β -LH、ACTH和α -亚基)、角蛋白(尤其是CAM5.2)和Ki67的应用是这些肿瘤精确分型的必要条件[the demonstration of any of the pituitary transcription factors such as PIT1, TPIT and SF1 would confirm the adenohypophysial cell origin of a NEN]。由于肿瘤分型预测了不同的临床病理和分子特征，这些特征是动态风险分层和患者临床管理的重要组成部分(important components of the dynamic risk stratification and clinical management of affected patients)，因此新的WHO分类也支持对侵袭性或异位PitNETs有相同要求。关于PitNET亚型的临床、病理和分子发病机制的详细信息，在与头-颈部WHO蓝皮书同时编写的关于内分泌和神经内分泌肿瘤的新蓝皮书中进行了讨论。然而，PitNETs的诊断性免疫组化生物标志物如表3所示。

应该注意到Crooke细胞PitNETs (TPIT阳性)和未成熟PIT1细胞系PitNETs (PIT1阳性)(图10)可能分别与类似癌或其他非NENs的细胞异型性相关(Crooke cell PitNETs (positive for TPIT) and immature PIT1-lineage PitNETs (positive for PIT1  may be associated with cytologic atypia that can simulate carcinomas or other non-NENs)。多巴胺激动剂治疗常导致与泌乳素细胞瘤治疗相关的改变。其中包括间质纤维化和肿瘤细胞质萎缩，肿瘤细胞的表现可能与淋巴瘤相似(图11)。在接受药物治疗的泌乳素细胞瘤表现为侵袭鼻窦结构的背景下应该记住上面这点（Dopamine agonist therapy often result in treatment-related changes in lactotroph tumors. These include stromal fibrosis and shrinkage of the tumor cytoplasm, and the appearance of the tumor cells may simulate a lymphoma. The latter should be kept in mind in the context of medically treated lactotroph tumors manifesting with invasion into sinonasal structures.）。因为腺垂体激素的人工染色可能是由于扩散型反应或次优抗体优化(adenohypophysial hormones can occur either due to diffusion-type reactivity or suboptimal antibody optimization)，激素免疫组化应始终谨慎与相关垂体转录因子匹配。在GATA3阳性的NET中，角蛋白和促性腺激素(β-FSH，β-LH)阴性，需要区分异位或侵袭性促性腺激素细胞瘤与头颈部副神经节瘤（HNPGL）。与PGLs（副神经节瘤）不同，GATA3通常分别与PIT1-或SF1 -谱系的PitNETs共表达。因此，SF1的表达可以确定促性腺激素细胞瘤的诊断（SF1 expression would confirm the diagnosis of gonadotroph tumor.）。

目前，还没有适用于PitNETs的正式WHO分级或AJCC TNM分级系统。与其他NETs不同的是，在一些没有细胞形态学去分化证据的NETs中，可能发生p53的异常表达。是否存在大细胞或小细胞形态的垂体NEC尚有待证实。新的WHO分类不支持垂体癌这个术语，以避免与NECs相混淆。因此，具有转移性扩散的肿瘤被简单地称为转移性PitNETs（metastatic PitNETs）。

问题6.什么是2022WHO分类中上呼吸消化道和唾液腺的分化良好的上皮神经内分泌肿瘤/神经内分泌瘤(NETs)的病理相关性?

除中耳/颞骨外，发生上呼吸消化道分化良好的NET的一个常见靶区部位是喉部。在喉部(特别是声门上的喉部[in particular the supraglottic larynx])，2级(G2)NET是最常见的NET类型。喉部G1NET 和G3NET是罕见的。一般来说，在大唾液腺中出现的任何级别的NETs都是非常罕见的。喉NET的粘膜下有类器官(zellballen)、小梁状、带状、实性、片状(弥漫性无粘结性)和单个细胞生长模式。在单一病例中，往往可以明显地看到多种增长模式的混合。肿瘤由上皮样细胞组成，细胞核相对均匀/单一，圆形至卵圆形，核染色质分散(“盐和胡椒”)，胞质丰富，呈淡色颗粒状，嗜酸性，常无明显的细胞边界(图2)。可见浆细胞样、透明、嗜酸细胞样和横纹肌样特征的细胞[Laryngeal NETs are submucosal with organoid (“zellballen”), trabecular, ribbon, solid, sheet-like (diffuse non-cohesive) and individual cells growth patterns. Often an admixture of growth patterns is evident in a single case. The neoplasm is composed of epithelioid cells with relatively uniform/monotonous round to oval nuclei, dispersed (“salt-and-pepper”) nuclear chromatin, and ample granular pale eosinophilic cytoplasm often without distinct cell borders (Fig. 2). Cells with plasmacytoid, clear, oncocytic and rhabdoid features may be seen]。有轻度到局灶性的核多形性，每2mm2可识别出的有丝分裂计数为2至10。肿瘤坏死可能存在也可能不存在，如果被发现，通常是点状的(单个细胞)，较少出现凝固性的(融合灶)。Ki67增殖指数一般<20%(范围5 -18%)。区分G1和G2 NETs的最佳Ki67水平仍有待确定。虽然报道在MeNET中有G3 NETs的例外的例子，但仍未明确在上呼吸道消化道和唾液腺中G3 NETs的特征。

喉部NETs免疫组化染色包括细胞角蛋白(如CAM5.2和AE1/AE3)和神经内分泌标志物(如突触素、嗜铬粒蛋白A和INSM1)。值得注意的是，喉部G2 NETs中有相当比例表达降钙素(calcitonin)(图2)，当临床隐匿的原发性声门上NET出现淋巴结转移时，可能会被误诊为转移性甲状腺髓样癌(metastatic medullary thyroid carcinoma,MTC)。MTCs常与弥漫性单克隆CEA共同表达TTF1、降钙素和CGRP。然而，包括甲状旁腺增生在内的各种头颈部NENs可呈降钙素和CGRP阳性。与大多数MTCs不同，喉部NET降钙素表达的患者通常缺乏升高的血清降钙素水平。尽管这通常被认为是一个关键的鉴别发现，但我们也应该意识到罕见喉部NET的存在，这可能与降钙素水平升高有关。在这种情况下，缺乏弥漫性和强的单克隆CEA表达可能赞同在此背景下的喉部原发性。此外，TTF1在MTC中的表达程度通常是强而弥散的。在具有挑战性的表现中，功能成像研究(如Ga68-DOTATATE PET/CT)可能定位肿瘤。此外，显示的RET体细胞突变可能用于支持MTC的区分。其他各种NETs的鉴别诊断包括HNPGLs和异位或侵袭性PitNETs，以及转移性NET。相关生物标志物的应用有助于准确诊断。与NECs不同，NETs表现为野生型p53免疫反应，RB表达保留。与NECs相比，SSTR在大多数NETs中保持表达。这些生物标记物可用于区分G3 NETs与NECs。

问题7.在2022WHO分类中，上呼吸道消化道和唾液腺低分化上皮神经内分泌肿瘤/神经内分泌癌(NECs)的病理相关性是什么?免疫组织化学生物标志物在区分NECs和其类似物中的作用是什么？

包括小细胞和大细胞类型的NEC的谱系可能出现在几乎所有部位的上呼吸消化道和唾液腺中（图3、4)。最近的一次全面的头部和颈部NEC鼻腔鼻窦(the sinonasal tract)作为最常见的部位出现。不常见的受累部位包括喉部、口咽、鼻咽、口腔和主要唾液腺（the larynx, oropharynx, nasopharynx, oral cavity and major salivary glands.）。

NECs是粘膜下的，但经常与表面溃疡有关（NECs are submucosal but often are associated with surface ulceration.）。NECs的生长特征可能包括片状、索状、巢状、实性和弥漫性(不粘结)，但偶尔也可能是小梁状[NECs grow characteristics may include in sheets, cords, nests, solid and diffuse (dyscohesive) but occasionally may be trabecular]。小细胞NEC是由细胞直径小于3的淋巴细胞组成,细颗粒或出现带圆点的染色质浓染的,核仁不显著,胞浆缺乏和核成型（Small cell NEC is composedof cells smaller than the diameter of 3 lymphocytes, hyperchromatic to finely granular or stippled appearing chromatin, inconspicuous nucleoli and scant cytoplasm, and nuclear molding）(图3)。大细胞NEC是由细胞直径大于3的淋巴细胞组成，核圆形到卵圆形、小泡样核染色质，核仁明显，大量的嗜伊红染色质（Large cell NEC is composed of cells larger than the diameter of 3 lymphocytes with round to oval nuclei, vesicular chromatin, prominent nucleoli and abundant eosinophilic cytoplasm）。小细胞和大细胞NECs的外周核呈栅栏状和/或菊形团（Peripheral nuclear palisading and/or rosettes may be present in both small cell and large cell NECs）。此外，在这两种亚型中，有丝分裂计数都很高(每2 mm2 有丝分裂计数>10，但通常更高)，经常出现凋亡小体和/或融合灶(粉刺型)的坏死[Further, in both subtypes there is high mitotic count (> 10 mitoses per 2 mm2 but often much higher) and frequent necrosis in the form of apoptotic bodies and/or confluent (comedo-type) foci]。在小细胞NECs，挤压伪影与溢出的DNA包裹血管(Azzopardi现象)是常见的[crush artifact with extravasated DNA coating blood vessels (Azzopardi phenomenon) is common]。虽然大多数NEC是单细胞型，但在某些情况下，可能会有小细胞和大细胞NEC的混合特征。鉴于相似的治疗方案和结果，具体的亚分类更学术而非实际。

混合神经内分泌和非神经内分泌肿瘤(Mixed neuroendocrine and non-neuroendocrine tumor, MiNENs)可发生于口咽喉部和鼻腔鼻窦，其非神经内分泌成分包括鳞状细胞癌或腺癌[Mixed neuroendocrine and non-neuroendocrine tumors(MiNENs) may occur in the oropharynx [92] larynx,  and sinonasal tract  with the non-neuroendocrine components including squamous cell carcinoma or adenocarcinoma]。

这两种亚型的NECs对细胞角蛋白和神经内分泌标志物(如突触素、嗜铬粒蛋白- A、INSM1)都具有免疫反应性。INSM1在这些肿瘤中的整体表现较好(详见问题2)(图3)。可以看到细胞角蛋白的副核点样染色(特别是CAM5.2)。肌上皮标志物如p40或p63通常是阴性的，但如果存在，则往往是局限性的，局限于散在的细胞核。

大多数NECs的Ki67指数为>20%，经常>55%。异常p53表达(过表达或整体缺失)和Rb缺失在NECs中常见。在有限的活检中，区分NEC和G3 NETs可能具有挑战性，但G3 NET通常具有与NEC相似的增殖指数(即，>20%，但通常小于55%)不具有NECs的细胞形态学特征，往往没有p53或RB异常。在挤压伪影的背景下，Ki67在区分NET和NEC方面起着重要作用。

无论HPV状态如何，p16通常在小细胞和大细胞NEC中过表达，而存在转录活跃的人乳头瘤病毒并不改变头-颈部NECs相关的不良预后。因此，不建议进行HPV常规检测。除了少数鼻咽大细胞NEC的病例报道外，头颈部NENs通常为EB病毒(EBV)阴性。

尽管与头颈部其他部位相比，鼻腔鼻窦分化不良的NECs的鉴别诊断范围更广，但与发生部位无关，其鉴别诊断是相似（The differential diagnosis for poorly-differentiated NECs is similar irrespective of the site of occurrence although those of the sinonasal tract engender a broader group of entities to consider than in other sites of the head and neck）(表4)。在所有部位,在NEC的鉴别诊断中，免疫组织化学染色起着主要作用（In all sites, immunohistochemical staining plays a primary role in the differential diagnosis of NEC.）。

表4低分化上皮性神经内分泌肿瘤(神经内分泌癌)的免疫组化选择性鉴别诊断。

问题8.2022年WHO头颈部肿瘤分类中Merkel细胞癌的病理相关性是什么?免疫组化生物标志物在Merkel细胞癌(MCC)与其他神经内分泌癌鉴别中的作用是什么？

Merkel细胞癌（MCC）是一种原发性皮肤NEC，通常表现为快速生长的丘疹或结节（a rapidly-growing papule or nodule），常出现在老年人暴露于阳光的皮肤或免疫抑制者（often on sun-exposed skin of elderly or immunosuppressed individuals）。Merkel细胞多瘤病毒(Merkel cell polyomavirus, MCPyV)感染的作用(高达85%有表现)，以及紫外线诱发的肿瘤发生与TP53、RB1和NOTCH家族成员的基因组改变相关，显著地促进了我们对这些肿瘤的认识。新的WHO分类识别了这种肿瘤独特的临床病理特征；因此，它将MCCs与小细胞和大细胞的头颈部NECs分开分类。甚至在处理转移性NECs时，诊断医生也应该将mcs与其他NECs区分开来，因为治疗方式可能与其他NECs不同。

在形态学水平上，MCCs在真皮内呈片状、索状或小梁状排列，并常延伸至皮下脂肪组织。可能会遇到小细胞或大细胞形态；然而，大多数肿瘤细胞大小适中，胞浆稀少，核呈圆形/卵圆形，染色质呈细颗粒状(图12)。单细胞坏死/凋亡和增殖活性增加(每2 mm2 有丝分裂计数>10/或Ki67>20%)是常见的。在最近一研究系列84例特征良好的MCCs中，平均有丝分裂活性为每2 mm2 有丝分裂激素37，平均Ki67标记指数为51.3%(范围为20-95%)。肿瘤细胞表达神经内分泌分化标志物INSM1、嗜铬粒蛋白-A和突触素（synaptophysin）。细胞角蛋白20(图12)在约90%的MCCs中常表现出典型的核周点状反应。

在我们对MCCs发病机制的理解上取得的进展，已经阐明了其他具有诊断和预后价值的生物标志物的发展。检测MCPyV大T (MCPyV larger T，LT)抗原的CM2B4抗体(图12)已被证明在MCPyV阳性MCCs免疫组化诊断中具有较高的敏感性(88%)和特异性(94%)。CM2B4 (MCPyV LT抗原)抗体的应用可以在转移性NECs检测中区分MCCs。也有其他生物标记物可以帮助诊断检查。SATB2在MCCs中普遍表达，这一特征可用于适当的形态学和免疫组织化学背景。大多数MCCs倾向于对TTF1呈阴性。它们还经常表达NF和PAX5。约60-65%的MCCs可呈TdT和CD117阳性。B细胞相关标志物在MCPyV阳性的MCCs中表达。

一些临床病理变量包括但不限于TNM分期、免疫缺陷状态、MCPyV阴性、p63表达和TERT甲基化已被证明可预测预后不良。最近的数据也强调了Ki67在这些肿瘤中作为预后生物标志物的作用。与那些Ki67标记指数在20-55%之间的MCCs相比，Ki67标记指数≧55%的MCCs预后较差。

问题9.在头颈部NET分类中有哪些未被满足的需求？

仍有许多未解决的问题，包括但不限于头颈部NENs的流行病学。而文献似乎支持喉部是最常见的发生NECs的部位（the literature appears to support the larynx as the most common site of occurrence of NECs），大约60%的头-颈部NECs(特别是小细胞NECs)起源于喉部（the larynx），其次是鼻腔鼻窦(35%)（the sinonasal tract a distant second at35% ），我们未发表的观察/经验将与这些统计数据明显矛盾，因为在日常实践中，有压倒性的支持，认为鼻腔鼻窦是头颈部NECs最常见的发生部位（our unpublished observations/experiences would significantly contradict these statistics as day-to-day inpractice there is overwhelming support for the sinonasal tract representing the single most common site of occurrence for head and neck NECs.）。尚不明确鼻腔鼻窦NEC的患病率，需要多中心对头-颈部NEC进行全面的综述，而目前尚无相关文献。然而，Ohmoto等最近对头颈部NECs进行全面的综述，尽管只有27例，但证实副鼻窦（the paranasal sinuses）(n = 9)是最常见的单一部位，只有2例发生在喉部。此外,组合的鼻腔(n = 4)鼻腔鼻窦 NEC占所有报告头部和颈部NEC病例的48%，从而以有限的方式验证鼻腔鼻窦（the sinonasal tract）是在头部和颈部发生NEC的最常见的部位。此外，更多种类的鼻腔鼻窦肿瘤以前属于一个较大的肿瘤类别，由于分子诊断的最新进展，现在被认为是一个独立的实体（given recent advances in molecular diagnostics, a wider variety of sinonasal tract neoplasms previously subsumed within a larger tumor category are now recognized an independent entity.）。同样，一项对鼻腔鼻窦肿瘤的综合多中心综述表明，可以更好地了解鼻腔鼻窦肿瘤的真实性质，这些肿瘤看似无法分类，但能有助诊断具有神经内分泌特征的癌，或有混合上皮和神经内分泌特征的侵袭性癌（comprehensive multi-institutional review of sinonasal tract tumors is indicated to better understand the true nature of sinonasal tract tumors seemingly unclassifiable but carrying diagnoses such as carcinoma with neuroendocrine features or invasive carcinoma with mixed epithelial and neuroendocrine features.）。在这方面，另一个相关的问题是关于嗅觉癌的识别和分类，嗅觉癌是一种高级别混合神经外胚层/神经内分泌和上皮肿瘤（the recognition and classification of olfactory carcinoma which is a high-grade mixed neuroectodermal/neuroendocrine and epithelial neoplasm）。一项对53例病例的多中心综合综述支持嗅觉癌是谱系不确定的一种独特的高级别和临床进袭性神经上皮肿瘤，可能代表也可能不代表嗅觉神经母细胞瘤的一种变体（A multi-institutional comprehensive review of 53 cases supports olfactory carcinomas as a distinct high-grade and clinically aggressive neuroepithelial neoplasm of uncertain lineage that may or may not represent a variant of olfactory neuroblastoma）。所有问题中最重要的是关于头-颈部NET的基因组景观（Overriding all issues surrounding head and neck NEN is their genomic landscape）。与许多在胃肠道、胰腺和肺等更常见部位出现的NEN的已发表的研究相比，头颈部NEN的基因组景观仍相当不成熟。

NEC的早期数据可能包括伴有不同的神经内分泌分化或(同步显示神经内分泌和非神经内分泌分化癌的)双向分化癌的低分化的非神经内分泌癌的信息[The earlier data on NEC likely include information from poorly differentiated non-neuroendocrine carcinomas with divergent neuroendocrine differentiation or amphicrine carcinomas (a carcinoma that shows synchronous neuroendocrine and non-neuroendocrine differentiation).]。在适当的形态学背景下对弥漫性神经内分泌标志物表达采取严格标准，将确保准确的肿瘤分类（The rigid criteria of diffuse neuroendocrine marker expression in the appropriate morphological background will ensure accurate tumor classification ）。

G3 NETs和生物标志物研究(包括允许NETs细胞分型的研究)的数据在头-颈部NET中大多不可获得。头-颈部NEN的增生-新生物进展顺序和潜在的前体病变仍有待确定（The hyperplasia-neoplasia progression sequence and potential precursor lesions of head and neck NENs remain to be determined.）。除HNPGLs（头颈部副神经节瘤）外，头颈部区域各种上皮NEN的种系易感性的相关性在很大程度上是未知的。目前，对PitNETs和异位PitNETs以及HNPGLs的TNM分期也不可用。另一个未满足的需求是，在原发不明的转移性NEC背景下，细胞角蛋白20和CM2B4 (MCPyV)呈阴性的Merkel细胞癌（MCCs）中，验证新的生物标志物的区分[the validation of novel biomarkers in the distinction of MCCs that are negative for cytokeratin 20 and CM2B4 (MCPyV) in the setting of metastatic NEC of unknown primary]。

结论