说明
Neurocritical Care杂志于2022年3月4日在线发表江基尧教授团队成果。
数据来源于国内56家单位共同完成的CENTER-TBI中国注册研究。
ICU内重型颅脑创伤患者行颅内压监测降低住院死亡率，延长住院时间。
背景
颅内压升高的管理是脑外伤治疗和神经重症的重要部分。美国颅脑创伤基金会指南提出了重型颅脑创伤（severe traumatic brain injury，sTBI）的颅内压（intracranial pressure，ICP）监测适应症，但是并没有提供颅脑创伤患者从ICP监测远期获益的临床循证证据。此外，ICP监测在降低sTBI死亡率方面的有效性也存在争议。在中国，当前仍缺乏评估ICP监测对sTBI患者影响的大样本、前瞻性研究。
数据收集
本研究旨在评估重症监护病房（intensive care unit，ICU）中颅内压监测对sTBI患者的影响，探讨颅内压监测与患者住院死亡率的关系及其对患者住院时间（length of stay，LOS）的影响。本研究数据来源于CENTER-TBI中国注册研究，这是一项前瞻性、多中心、纵向、观察性队列研究，该项目于2014年12月22日至2017年8月1日期间进行。本研究纳入分析了CENTER-TBI中国注册研究中52个ICU、共计2029例有完整的入院GCS评分、颅内压监测应用记录和出院记录数据的sTBI患者，其中未进行颅内压监测患者1292例，接受颅内压监测患者737例。具体研究分析流程图如下：
图1. 研究流程图
研究结果
1. 患者基线特征对比
未进行倾向性评分匹配时，接受ICP监测的患者与未接受的患者基线各项指标存在统计学差异。包括，未接受监测的患者入院时瞳孔异常反应、全身性低血压和硬膜外血肿的比例较低（均p<0.001），接受ICP监测组的患者存在环池受压和脑挫伤比例较高（均p<0.001）（表1）。
表1. 倾向性评分匹配前后接受和未接收ICP监测的患者间基线特征的对比
研究分析针对患者是否接受ICP监测这一结果，采取倾向性评分对两组患者的基线差异进行匹配，以减少可能的偏倚及混杂因素影响。在倾向性评分匹配后，根据相关匹配参数，对656例接受ICP监测的患者及656例未接受ICP监测的患者进行对比（匹配比例为1：1）。匹配后两组的倾向评分较匹配前的分布更接近（图2），其各项基线指标的标准化均数差（standardized mean difference，SMD）也在匹配后减小，均小于0.1（图3）。匹配后两组患者基线特征未见统计学显著性差异（表1）。
图2. 倾向性评分匹配前后接受和未接收ICP监测的患者间基线特征的对比
图3. 倾向性评分匹配前后，各项基线指标的标准化均数差差异对比
2. 在院死亡率及出院后去处
倾向性评分匹配前，未行ICP监测组患者的住院病死率和ICP监测组分别为26.63%及18.86%，其差异有统计学意义（p<0.001）。在倾向性评分匹配后未行ICP监测组患者和ICP监测组患者住院病死率分别为26.83%及19.82%，差异也具有统计学意义（p=0.003）（表2）。在院死亡死因方面，匹配前后，两组患者的死因差异并无统计学意义（表2）。
表2. 倾向性评分匹配前后两组患者的在院死亡率及死亡原因对比
匹配前，ICP监测组存活患者出院后去往康复医院比例较高（20.23% vs 14.87, p<0.001），但出院后回家且有自理能力的患者比例较低（10.37% vs 25.95%, p<0.001）。匹配后，相关数据差异趋势类似（表3）。
表3. 倾向性评分匹配前后两组患者的出院去向比较
3. 患者在院死亡的危险因素
图4. ICU内sTBI患者住院死亡的多变量因素Logistical模型森林图
结果显示行ICP监测与较低在院死亡率相关，其在院死亡的OR值约为未接受ICP监测的0.698倍。而越高的年龄（OR=1.022）、越高的ISS评分（OR=1.019）、以及越低的入院GCS评分（OR=0.609）、存在瞳孔对光反射异常（OR=1.716）、入院时全身性低血压（OR=1.781）和入院时缺氧（OR=1.361）均与更高的住院死亡率相关。
4. 院内死亡患者生存时间
在院死亡患者中，匹配前后，ICP监测组患者的生存时间均更长。对入院后30天内死亡患者的存活时间进行K-M分析（共454例患者，占总在院死亡患者的94%），ICP监测组的存活时间中位数为3.7天，而非ICP监测组的存活时间中位数为为1.7天，两组之间有统计学显著差异（p<0.001）（图5A）。多因素线性回归模型显示，ICP监测与存活时间的延长相关，而入院时瞳孔对光反应异常与存活时间缩短相关（图5B）。
图5. 在院死亡患者生存时间分析
5. 患者住院时间
匹配前后，出院时存活患者中，接受ICP监测患者在ICU的住院时间及住院总时间（包括ICU及普通病房）均明显长于未接受ICP监测的存活患者。未匹配患者的多因素线性回归模型显示，接受ICP监测使得患者ICU住院天数增加了4.7天（图6A），而接受ICP监测使得患者住院总时间增加了5.7天（图6B）。
图6. 存活患者ICU住院时间和住院总时间的多因素线性分析模型
讨论
本研究基于CENTER-TBI中国注册研究的数据，在ICP监测对中国ICU中sTBI患者的影响进行相关评估。与未进行ICP监测的患者相比，接受ICP监测的患者在院死亡率较低，但在ICU住院时间和住院总时间较长。
TBI患者死亡率上升、预后不良与颅内压的升高相关。虽然干预控制ICP的升高对患者预后有益，但考虑到行ICP监测可能导致脑实质内出血或感染等相关风险，ICP监测的有效性仍然存在分歧。一些研究支持ICP监测可以降低死亡率，而另有研究表明，行ICP监测后患者生存状况未得到改善。
实践中可能很难区分ICP监测和降低ICP的相关治疗手段间的联系。因为即便不进行有创ICP监测，临床医生也会采取治疗手段预防或控制可能存在的ICP升高。有创监测目前仍然是快速了解精确、实时ICP的最可靠方式，本研究中所有接受ICP监测的患者都是采取有创监测，其中包括脑室实质内探头置入和脑室内探头监测两种方法。ICP监测仅仅是指导脑外伤治疗管理的一项工具。影响预后的因素并非基于是否采用ICP监测这一措施本身，而是通过ICP监测后获得的信息及时、有效、精准地指导治疗。在本研究中，ICP监测的患者住院死亡率较低可能是由于ICP监测下更有效的治疗管理。
虽然ICP监测的适应症已经明确，但临床实践中的应用情况仍然较低，各治疗团队之间存在很大差异。在本研究中，ICU中仅有36.3%的sTBI患者接受了ICP监测，这一比例低于国外其他研究。这可能因为在许多中心，对颅内压的管理主要是基于临床症状和影像学检查而并非ICP监测。在中国，颅内压监测在sTBI管理中的实际使用率可能更低，因为参与这项研究的大多数中心都是研究型医院，这些医院可能对ICP监测的相关研究更感兴趣。我们的结果虽然发现接受ICP监测与否的患者间存在特征差异，但无法找出明确的接受ICP监测的直接原因。临床上决定是否进行ICP监测涉及许多因素，如经济成本、治疗策略、医院条件、乃至医生个人喜好，这些都可能会导致ICP监测的使用上，存在显著差异。当前研究表明，需要进一步了解不同因素对决定是否行ICP监测的影响。
本研究统计分析了患者的住院时间和死亡患者的院内生存时间，发现接受ICP监测的sTBI患者在ICU和医院的住院时间更长；在院死亡的患者中，接受ICP监测的患者生存时间也更长。住院时间的延长可能是因为监测方法的限制（如探头的放置时间）或疾病进展。死亡患者生存时间的延长可能会带来负担，比如更多的医疗费用，但也可能会增加生存的几率。未来还应进一步考虑ICP监测中与住院时间有关的具体因素，这些因素在衡量医疗卫生成本时可能发挥关键作用。此外，虽然没有预后评分和长期预后随访的结果，但未行ICP监测组有更多的患者出院回家并可自理，更少的患者出院到康复疗养院，这可能表明未行ICP监测组大部分病情较轻的患者康复较好。
本研究也有自身的局限性。首先，缺少患者长期预后的相关数据，如并发症和医疗费用。因此，我们不能更客观地评价监测的有效性。其次，我们无从分析接受和不接受ICP监测的患者基线差异的原因。由于数据库的限制，监测过程中ICP的变化博动也没有记录。此外，我们不能评估具体措施与治疗效果之间的直接关系。最后，并非每个住进ICU的sTBI患者都被纳入这项研究，部分信息缺失的患者从分析中排除。这些局限均可能导致选择偏倚和对死亡率的潜在低估。
结语
本研究是对中国ICU内sTBI患者进行的一项广泛的颅内压监测评估，研究发现对sTBI患者进行ICP监测可能会较低其住院死亡率。然而，使用颅内压监测使治疗管理变得更加复杂，延长患者在ICU及医院的时间，这也会增加医疗成本。目前仍需要更大规模的随机对照试验来证实这些结果，未来也需要对影响患者是否接受ICP监测的潜在因素进一步研究。
文章第一作者：杨春、马羽霄
文章通信作者：高国一、冯军峰
文章编译
冯启元
上海交通大学八年制在读博士研究生
